Основные требования к работе медицинской сестры общей практики
Принцип деятельности медицинской сестры до недавнего времени основывался на четком и «автоматическом» выполнении назначений врача с отсутствием учета вопросов, касающихся каких-либо душевных переживаний пациента. Для этого медицинской сестре следует иметь не только знания в плане ухода за больным, но и осведомленность в основных вопросах философии, психологии. Ввиду того, что медицинская сестра посвящает значительную часть своей работы обучению пациентов чему-либо, ей необходима компетентность в области педагогики. В настоящее время отмечаются существенные недостатки в организации сестринского процесса, связанные прежде всего с недопониманием и неясностью во многих определениях. Медицинские сестры подчас говорят друг с другом на «разных языках», в отличие от врачей, которые владеют общепринятыми определениями. Организация сестринского процесса основана на модели В. Хендерсон. Структура сестринского процесса — это элементы научного знания, применяемые медицинской сестрой в целях организации и осуществления ухода за больным. Это непрерывная, постоянно развивающаяся система, имеющая определенные стадии. Сестринский процесс нацелен на сохранение и успешную реабилитацию здоровья пациента после перенесения нарушения потребностей. Для этого медицинская сестра должна решить несколько вопросов.
Первый вопрос заключается в организации определенной основы, которая включает полные сведения о больном. Второй задачей для медицинской сестры является выявление нарушенных потребностей у пациента. Далее необходимо определить первоочередные действия, которые нужно провести в отношении пациента. Следующие моменты — это осуществление запланированных мероприятий и анализ проделанной работы медицинской сестрой. Вышеперечисленные вопросы составляют основные этапы сестринского процесса. Деятельность медицинской сестры общей практики в структуре оказания первичной помощи гражданам нашей страны строится на стандартах системы сестринского процесса, хотя и имеет свои особенности.
Первый этап сестринского процесса включает диагностические мероприятия по поводу той или иной нарушенной потребности заболевания. Вторым элементом является установление приоритетов. В этом случае семейная медицинская сестра составляет список полученной информации с помощью беседы с больным или его родственниками методом опроса, а также применяет данные, полученные от медицинского персонала и из сопроводительных документов. Первый этап сестринского процесса предполагает использование определенных способов сбора сведений о пациенте. Основным из них является составление списка субъективной информации, которая включает жалобы больного (основные и второстепенные). Затем медицинская сестра собирает объективные сведения, которые предусматривают антропометрические данные пациента, состояние психики, кожи. Здесь она исследует сердечно-сосудистую и дыхательную систему по основным параметрам — пульс, давление в артериях, спирометрия и т.д. Важным элементом деятельности семейной медицинской сестры является анализ душевного состояния больного, этнические характеристики. Необходимо также обратить внимание на расположенные рядом с домом объекты промышленности, условия трудовой и учебной деятельности каждого члена семьи. Немаловажным является тщательное наблюдение за поведенческими реакциями опрашиваемых клиентов и их эмоциями при этом. Составление списка данных о пациенте медицинская сестра общей практики осуществляет постоянно и непрерывно в работе с данной семьей.
Второй этап сестринского процесса пациента является оценка собранной информации, нацеленная на выявление главных нарушенных потребностей. Успех работы семейной медицинской сестры на данном этапе зависит от знаний и опыта ее профессионального общения с больным, а также применения основных позиций медицинской деонтологии и этики. Она должна незамедлительно и грамотно проанализировать состояние пациента, с тем чтобы перейти ко второй ступени своей деятельности — постановке сестринского диагноза. Медицинская сестра общей практики, работающая в службе оказания первичной помощи, на этом этапе должна точно и грамотно определить диагноз населения согласно потребностям, удовлетворение которых у жителей данного участка нарушено но тем или иным причинам. Затем она определяет приоритетную проблему населения (болезнь) и тщательно анализирует элементы ее решения. Для этого медицинская сестра нередко использует основные показатели здоровья населения. К ним относятся общее число болезней, летальных исходов, качество проводимых лечебно-профилактических мероприятий, а также немаловажен источник материального обеспечения.
Для анализа соответствующего показателя в отдельности используют пятибалльную шкалу. Вслед за установлением приоритетной проблемы у граждан определенной территории медицинская сестра формирует из них группы в зависимости от половой принадлежности, возраста, наличия элементов повышенной опасности. Деятельность медицинской сестры в отношении конкретно взятой семьи аналогична и подразумевает выявление проблем клиентов, подразделяющихся на две группы. Первую группу составляют настоящие, вторую — будущие проблемы пациента. Выявляя главные проблемы, семейная медицинская сестра должна придерживаться диагностического постановления врача, иметь определенные сведения об особенностях жизнедеятельности больного, элементах повышенной опасности для его здоровья, а также его внутриличностной характеристике. Работа медицинской сестры на данном этапе имеет большую ответственность, поскольку от выводов, которые она сделает в отношении состояния больного, зависит благоприятный исход его заболевания. Диагноз, который устанавливает медицинская сестра, должен отражать нарушенную потребность пациента и причину, ее вызвавшую. Примеры сестринских диагнозов: нарушение мочеиспускания, обусловленное воспалительным поражением почек и страхом вследствие предстоящего оперативного вмешательства. Диагностические постановления семейной медицинской сестры характеризуют проблемы в различных областях жизнедеятельности больного — от нарушенной потребности в питании, до потребности его самореализации в обществе. К сожалению, соответствующими организациями, занимающимися вопросами сестринского процесса, не было установлено общепринятого списка сестринских диагнозов, а существует лишь их примерный перечень.
Третий этап сестринского процесса предусматривает установление целей деятельности семейной медицинской сестры. Данную работу необходимо осуществлять последовательно, т.е. начинать следует с разрешения главной проблемы больного. Необходимость определения целей сестринской деятельности обусловлена индивидуальными личностными и физиологическими особенностями пациентов, а также установлением уровня качества проделанной работы. Семейная медицинская сестра должна активно привлекать больного к работе в постановлении целей и способов их получения, что обеспечит его мотивацию на благоприятный исход заболевания.
Выделяют два типа целей, первая из которых должна выполниться за ближайшую неделю, а вторая — в более поздние сроки. Отдельно взятая цель состоит из трех элементов: действие, время и «инструмент» выполнения цели. Далее проводится тщательный анализ имеющихся вопросов с последующим утверждением соответствующего плана действий в каждом конкретном случае. После этого медицинский персонал реализует свои планы с последующим критическим анализом выполненной работы. Для лучшего представления этапов деятельности медицинской сестры необходимо подробно описать каждую стадию. Пример долгосрочной цели: больной сможет заниматься легкой атлетикой через два месяца после выписки из стационара. Важным элементом в деятельности семейной медицинской сестры на данном этапе является постановка целей, которые отвечают определенным запросам. Целевые утверждения должны быть достижимыми, точными по срокам выполнения.
Четвертый этап сестринского процесса предполагает планирование деятельности медицинской сестры. В системе оказания первичной помощи населению данная стадия включает выбор зоны сестринской работы, установление ее показателей и создание программы вмешательства, которая отражается в соответствующем документе. Затем осуществляется разделение функций между участниками данной службы и организуется личная структура фиксирования данных и система контроля. Деятельность семейной медицинской сестры на данном этапе состоит в написании инструкции, где она детально перечисляет выполняемые лечебно-профилактические действия в отношении своих клиентов.
Выделяют несколько видов сестринской работы. Зависимый вид включает работу сестры, заключающуюся в выполнении рекомендаций доктора и под его контролем. Независимый вид предполагает самостоятельную деятельность медицинской сестры. К данным действиям относятся: систематический контроль жизненно важных показателей здоровья, осуществление неотложной помощи до прибытия доктора, обеспечение личной гигиены тяжелобольных, меры по предупреждению распространению инфекционных заболеваний в отделении и др. Взаимозависимый вид предусматривает совместную работу медицинской сестры с другими специалистами, нацеленную на осуществление соответствующих мероприятий по уходу и лечению больных. К данной деятельности относятся подготовительные манипуляции к различным видам аппаратной и лабораторной диагностики. Сюда также включается консультация врача лечебной физкультуры и физиотерапии.
На данном этапе медицинская сестра должна определить способы реализации своей деятельности, которые формулируются соответственно проблемам больного. К ним относятся: осуществление экстренной помощи до прихода доктора, выполнение его рекомендаций, обеспечение благоприятных условий жизни больного, помощь в случае физиологических и психологических проблем, мероприятия по предупреждению осложнений заболевания и организация консультаций членам семьи. Затем медицинская сестра выполняет комплекс намеченных мероприятий согласно сформулированным целям. Существуют определенные условия, при строгом наличии которых план сестринской деятельности годен для реализации. К ним относят постоянное осуществление запланированных поступков, а также активное участие членов семьи в их реализации. Данные действия могут быть не проведены в случае непредвиденных ситуаций. Осуществляя экстренные мероприятия, необходимо пользоваться определенными шаблонами, которые специально разработаны для сестринской практики. Немаловажным моментом является обращение внимание медицинской сестры на субъективные особенности больного. Сестринские действия фиксируются в специальном бланке, учитывая периодичность, время их исполнения, а также там отмечается реакция больного на проведенные мероприятия.
В деятельности медицинской сестры общей практики в службе оказания первичной помощи населению на этапе выполнения намеченных мероприятий большое внимание уделяется четкому руководству действиями. При этом благоприятный успех данного этапа зависит от четко поставленных целей, строго спланированных действий, а также наличия соответствующих условиям средств достижения положительных результатов. Существенными компонентами правильного выполнения намеченной работы являются четкое разделение функций между участниками данной деятельности, хорошая их информированность определенными сведениями и верность своей работе.
Пятый этап сестринского процесса подразумевает анализ деятельности медицинской сестры и при необходимости — проведение корректирующих действий. Данная стадия включает также сравнительные выводы сестринской деятельности с поставленными целями. В случае благоприятного результата семейная медицинская сестра фиксирует это в специальном бланке с точным указанием временных параметров. В противоположном случае, когда пациент нуждается в сестринской помощи, следует осуществить тщательный анализ действий медицинской сестры для выяснения причины данной ситуации. Для этого можно воспользоваться консультацией других специалистов, чтобы грамотно спланировать свою работу. Данные мероприятия обеспечивают эффективность сестринской деятельности, исследование реакции больного на проведение соответствующих манипуляций, а также дают возможность определить другие нарушенные потребности клиента. Важной характеристикой медицинской сестры в осуществлении качественной работы на данном этапе является способность делать сравнительный анализ полученных результатов с поставленными целями. Проведение корректирующих мероприятий возможно лишь при наличии неблагоприятных изменений в состоянии здоровья больного. Деятельность семейной медицинской сестры на каждом этапе сестринского процесса регламентируется соответствующим документом — это сестринская история болезни или сестринская карта контроля состояния пациента, в которую входит карта ухода медицинской сестры. В настоящее время проводится интенсивная работа по созданию универсальной и всецело соответствующей деятельности семейной медицинской сестры документации.
Этап анализа работы медицинской сестры общей практики в службе оказания первичной помощи населению предусматривает объективное рассмотрение уровня соответствия полученных результатов намеченным целям. Данный этап основывается на применении систематической и каждодневной регуляции в реализации плана деятельности данной службы. Анализ работы, в частности медицинской сестры общей практики, может проводиться как на заключительной стадии ее деятельности, так и на этапе планирования действий или их выполнения. Существуют определенные требования к оценке действий медицинской сестры, включающие ее простоту с одновременной правильностью, а также обеспечение определенного качества для граждан. Заключительной стадией сестринской работы в службе оказания первичной помощи является переоценка. Данный этап следует учитывать в случае получения отрицательного результата работы. При этом необходимо заново организовывать программу деятельности, которая отличается большей обдуманностью и нацеленностью на достижение положительного результата по сравнению с предыдущей. Таким образом, медицинская сестра общей практики — инициативный участник деятельности службы проведения первичной помощи населению. Она активно трудится в различных проектах системы здравоохранения: проводит всевозможные анкетирования и тестирования среди граждан, выявляет и ведет статистический учет основных групп здоровья. Одной из основных функций медицинской сестры общей практики является выполнение многообразных лечебно-профилактических назначений врача общей практики лицам, находящимся под влиянием неблагоприятно действующих на их здоровье факторов (например, ионизирующего излучения). Семейная медицинская сестра должна быть компетентна в вопросах пользования персональным компьютером в условиях массовой компьютеризации всех сфер деятельности населения. Важная задача медицинской сестры общей практики состоит в статистическом учете результатов, полученных вследствие работы службы оказания первичной помощи. Она также инициативно функционирует в организации трехуровневых профилактических мероприятий.
В настоящее время система оказания первичной помощи населению подлежит реформированию. Для этого следует проанализировать как положительные, так и отрицательные стороны деятельности настоящей поликлинической службы. Формирование данной структуры изначально было нацелено на обеспечение гражданам определенного участка недалеко от места их проживания квалифицированных медицинских услуг. Вышеуказанная функция поликлиники осуществляется и сегодня, однако уровень профессионализма многих врачей значительно снизился. Вследствие этого организуется большое количество поликлинических учреждений при специализированных больницах, когда доктора имеют возможность сочетать амбулаторный прием пациентов в поликлинике и практическую работу в стационарах. При этом обеспечивается сохранение высокого уровня профессиональных знаний и умений.
Организация амбулаторно-поликлинической структуры создало для большинства граждан определенные удобства в прохождении трудовой экспертизы, проведении лабораторно-инструментальных обследований и осуществлении профилактических и восстановительных мероприятий. В настоящей системе оказания помощи первичного звена не существует позиции передачи больного от одного специалиста к другому. Основным недостатком данной структуры является неразрывность коллективной и квалифицированной практики врачей. При этом больной идет на прием к узким специалистам, обходя кабинет участкового доктора, что нередко приводит к противоречивым способам диагностики и терапии пациентов. При этом значительно возросло число больных с неправильно поставленным диагнозом и неадекватным при соответствующей болезни лечением, что привело к ее хроническому течению. Поэтому к функциям главных врачей поликлиники добавилась систематическая проверка деятельности своих подчиненных.
Отрицательные особенности организации первичной помощи сегодня заключаются в исключении выбора гражданами лечащего доктора, а также направленности на разделение «ступеней» оказания помощи населению, вместо того чтобы приложить все усилия для объединения данных структур. Последнее высказывание подтверждается, например, введением разнообразных специальностей врачей узкого профиля. Для успешного и верного ведения пациента знания и умения участкового врача должны быть универсальными, чего подчас не наблюдается. Следовательно, сложившаяся обстановка в системе здравоохранения требует утверждения новой специальности врача, которая отвечала бы запросам современного общества, — это семейный врач, или врач общей практики. Работа данного специалиста полностью направлена на больного и его семью, а не только на его заболевание. Семейный врач осуществляет свою деятельность согласно единой схеме и квалификации. Это предполагает высокий уровень подготовки врача общей практики в медицинских университетах, поскольку это медицинский работник, который осуществляет специализированные и многопрофильные лечебно-профилактические мероприятия. Данный специалист должен иметь всесторонние знания, касающиеся вопросов психологии, педагогики и т.д.
В настоящее время четко разработан график работы семейного доктора. В его деятельность входит: пребывание в кабинете (с 8.00 до 17.00), работа по вызовам (с 18.00 до 20.00), а также обеспечение рекомендациями по телефону (с 8.00 до 22.00). Для каждого врача общей практики устанавливается количество обслуживаемых семей (в среднем около 100, включающих в целом 350 человек).
Современный семейный врач должен быть компетентен в вопросах пользования персональным компьютером, поскольку вся его деятельность организуется на основах электронных программ. Кабинет врача общей практики должен быть соответствующей площади и содержать персональный компьютер с принтером, необходимую мебель и соответствующее медицинское оборудование. В распоряжении данного врача имеются аппарат для аускультации легких, измерения артериального давления, жизненной емкости легких, а также электрокардиограф, ростомер и др. Обязательным является наличие шкафа с лекарственными средствами для оказания экстренной помощи. Для организации эффективной и незамедлительной деятельности врача общей практики система здравоохранения должна обеспечить данного специалиста автотранспортом для осуществления вызова больного. При этом доктора следует обеспечить маневренными средствами связи.
Врачом общей практики могут работать лица, окончившие лечебный и педиатрический факультеты медицинского университета и прошедшие ординатуру в клинике по специализации «Семейная медицина», или участковые доктора, переподготовленные по той же специальности. Данные специалисты работают в учреждениях семейной медицины, поликлиниках или стационарах, функционирующих по участковому принципу, а также отделениях поликлинических или больничных учреждений. В обязанности врача общей практики входят установление обслуживаемого участка, проведение санитарно-просветительной работы с пациентом и членами его семьи, проведение профилактических мероприятий, цель которых — определение латентно протекающих заболеваний и факторов повышенной опасности в возникновении различных болезней. Затем он организует и вызывает соответствующую группу пациентов на прохождение очередного диспансерного обследования, выписывает направления к узкопрофильным врачам для полной диагностики заболевания и проведения адекватной терапии.
Основными функциями врачей общей практики являются создание и осуществление комплекса лечебно-профилактических мероприятий больным в поликлинике (на приеме) и на дому. Семейный врач совместно с медицинской сестрой устанавливает систематическое наблюдение за беременными и новорожденными, соответствующее разработанному стандарту, а также занимается организацией и реализацией иммунизации населения данного участка. В обязанности врача общей практики входят решение вопроса о направлении пациента в санаторий-профилакторий, осуществление регулярного контроля состояния здоровья больного на любой стадии проведения ему лечебно-профилактических мероприятий. Врачу общей практики необходимо тесно сотрудничать с различными лечебно-профилактическими структурами, включая учреждения медицинского страхования населения, а также с организациями по социальной помощи гражданам. Последнее предусматривает материальную, психологическую и медицинскую помощь неблагополучным семьям, сиротам, старикам, инвалидам и т.д. Деятельность данного медицинского работника предусматривает определенные специализированные требования. Семейному врачу следует быть компетентным в вопросах законопроектов, функционирования и базовых позиций системы здравоохранения. Данный специалист должен соблюдать высоконравственные и моральные принципы в своей деятельности. К основным направлениям деятельности семейного врача относятся осуществление лечебно-профилактических мероприятий и обследование пациента, проведение незамедлительных манипуляций в случае возникновения у больного угрожающего жизни состояния, а также выполнение различных действий по организации работы данного медицинского учреждения. Врач общей практики должен в совершенстве владеть приемами осмотра и анализа сведений объективного и субъективного обследования больного. Он должен иметь навыки в разработке стандарта аппаратно-лабораторной диагностики, а также уметь применять те или иные способы предупреждения заболеваний и восстановительные манипуляции. Семейный врач должен обладать соответствующими знаниями в вопросах трактовки результатов анализов биоматериалов больного, электрокардиограммы и других методах обследования.