Диагностика при раке толстой кишки
Несмотря на выраженность клинических признаков и высокую эффективность современных диагностических методов, своевременное распознавание рака толстой кишки представляет значительные трудности. По нашим данным, средний срок от появления первых признаков заболевания до установления диагноза при раке желудка составляет 19 нед, а при раке толстой кишки — 29 нед. 27,9 % больных при выявлении у них рака ободочной кишки относятся к IV клинической группе. Этим объясняется и большое число осложненных форм рака толстой кишки, в том числе обтурационной непроходимостью. Диагностика непроходимости толстой кишки, обусловленной раком, сложна. В тех случаях, когда диагноз рака толстой кишки был известен раньше, распознать причину непроходимости не представляет большой трудности. Когда хорошо выражена картина кишечной непроходимости, то устанавливают этот диагноз без уточнения причины осложнения. Однако у некоторых больных трудно диагностировать и обтурационную непроходимость и установить ее причину.
Мы придаем большое значение в распознавании заболевания анамнезу. Хотя в настоящее время в связи с широким внедрением в медицину техники, в том числе диагностических машин, некоторые авторы уменьшают роль непосредственной беседы врача с больным, мы считаем, что тщательно собранный анамнез не только помогает наметить правильные пути для обследования больного, но и значительно ускоряет распознавание болезни. Для разбираемой нами патологии анамнез имеет особо важное значение, так как необходимо хотя бы заподозрить одно из двух заболеваний — опухоль толстой кишки или обтурационную непроходимость. Из беседы с больным можно выявить первые признаки рака толстой кишки, они появляются, как правило, раньше, чем симптомы непроходимости. Только у 10 (3,7 %) больных при самом тщательном сборе анамнеза нам не удалось выявить признаков онкологического заболевания до развития кишечной непроходимости. По данным М. Cerdan и соавт. (1982), такие больные составляют 6,97%, а по данным P.Ryan (1982), — 8,20 %
Правда, V. Radunovic (1979) наблюдал 61 больного с непроходимостью на фоне рака толстой кишки, из них у 51 причиной обращения к врачу были признаки кишечной непроходимости. По данным М. Я. Боброва и Ю. И. Патютко (1986), из 612 больных раком ободочной кишки у 316 (51,6 %) правильный диагноз был первично установлен в стационаре, когда их госпитализировали по службе скорой помощи с признаками толстокишечной непроходимости и другими заболеваниями.
Следует отметить, что «малые признаки» рака, являются характерными и для злокачественного поражения толстой кишки. Общая слабость, недомогание, быстрое утомление, психическая депрессия, потеря радости от жизни, немотивированное снижение аппетита — эти и другие симптомы должны вызвать подозрение на наличие злокачественной опухоли. Некоторые локальные признаки, такие как боли в животе, умеренное скоропреходящее вздутие живота, кратковременная задержка стула и газов и другие проявления кишечного дискомфорта, которые, кстати, больные связывают с нарушением диеты, должны направить мысль врача на обследование толстой кишки. Если на этом фоне появляются симптомы кишечной непроходимости, то план обследования больного становится более конкретным.
Если у больного с признаками толстокишечной непроходимости имеются длительный кишечный дискомфорт, снижение аппетита, анемия, ускоренная СОЭ и больной пожилого возраста, то надо думать о злокачественной опухоли как причине непроходимости толстой кишки.
Наиболее частым симптомом кишечной непроходимости при раке толстой кишки являются боли в животе. Они наблюдаются практически у всех больных. Только в ранних стадиях в 10—15% случаев на первый план могут выходить такие признаки, как задержка стула и газов, вздутие живота и др. Для обтурационной толстокишечной непроходимости характерно усиление постоянных локальных болей в животе, которые и раньше беспокоили больного и зависели от роста опухоли. При развитии обтурации боли становятся более интенсивными, а в скором времени приобретают схваткообразный характер и распространяются по всему животу. При поступлении больных в клинику в большинстве случаев (по нашим данным, в 69 %) боли носят уже схваткообразный характер и только у 9 % они остаются постоянными. У 70 % больных при поступлении их в клинику болит весь живот или преимущественно нижняя половина его.
Рвота является характерным признаком кишечной непроходимости, но при обтурации толстой кишки- встречается нечасто и относится к поздним проявлениям заболевания. Только при опухоли в области илеоцекального клапана рвота наблюдается часто, но в этих случаях она является признаком непроходимости тонкой кишки. При локализации опухоли в правой половине ободочной кишки рвота встречается в 4 раза чаще, чем при раке левой половины. В более поздней стадии кишечной непроходимости рвота наблюдается у многих больных. Этот симптом отмечен у 50 % поступивших в клинику с кишечной непроходимостью на фоне рака толстой кишки.
Задержка стула и газов более характерны для рака левой половины ободочной кишки и прямой кишки. Этот признак развивается обычно постепенно, на фоне длительно существующих и медленно нарастающих в своей интенсивности запоров. Вначале задержка стула и газов бывает кратковременной, на 2- 4 дня, после чего нередко отмечается жидкий обильный стул.
Постепенно увеличивается продолжительность задержки стула и газов, появляется «овечий» кал и только после очистительной клизмы выделяется большое количество содержимого. Следует, однако, помнить, что клизма может быть эффективной и при непроходимости в правой половине ободочной кишки. В этих случаях после клизмы опорожняется основная часть толстой кишки. Но клинический эффект от этого непродолжительный, вскоре снова появляются боли в правой половине живота или, при неполноценном илеоцекальном клапане, по всему животу, вздутие живота и желание иметь стул и выпустить газы. При поступлении в клинику задержка стула и газов наблюдалась у 65 % наших больных. Такие запоры и сопровождающие их боли и вздутие живота могут замаскировать наступившую истинную непроходимость кишечника. Только появление других признаков, таких как схваткообразные боли, изменение характера запоров, свидетельствует о развитии нового заболевания.
Обтурационная кишечная непроходимость, так же как и рак толстой кишки, может проявляться поносами или чередованием запоров и поносов. В этих случаях клиническое течение напоминает инфекционные желудочно-кишечные заболевания и таких больных направляют в инфекционные больницы. В 1962—1967 гг. в инфекционную больницу им. С.П. Боткина (Ленинград) поступили 142 больных с диагнозами острой дизентерии, энтероколита, у которых обнаружен рак толстой кишки [Петров В.П., 1970].
По данным, при раке правой половины ободочной кищки у 8 % больных был понос и у 9 % — чередование запора и поноса; при раке левой половины ободочной кишки эти цифры составляли соответственно 13 и 7 %. Б. Л. Осповат и соавт (1971) сообщили, что за 7 лет в инфекционную больницу поступило 72 больных с диагнозом пищевой интоксикации, у которых обнаружена кишечная непроходимость, в том числе у 19 (26,4 %) вследствие обтурации толстой кишки раковой опухолью. Г. М. Антоненков и соавт. (1980) наблюдали 190 таких больных из 1338 поступивших в инфекционную больницу. В подобных случаях нахождение в кале специфических микробов не должно служить поводом для отказа от диагноза кишечной непроходимости.
Все больные с подозрением на обтурационную толстокишечную непроходимость должны быть тщательно осмотрены. Общие признаки интоксикации у этих больных проявляются бледностью кожных покровов, снижением тургора кожи, тахикардией, низкими цифрами артериального давления.
Прежде всего отмечается вздутие живота. Оно, как правило, равномерное, симметричное, может быть резко выраженным, но в начальных стадиях умеренное. В некоторых случаях наблюдается локальное вздутие живота, соответствующее расположению приводящей петли, над местом обтурации. Иногда такое вздутие может занимать всю половину живота. Резко вздутый живот не участвует в акте дыхания.
При пальпации живот мягкий, но в области расположения опухоли и раздутой приводящей петли может быть плотным, малоподатливым. Болезненность определяется по всему животу. Симптомов раздражения брюшины обычно не бывает, но они появляются в более поздние сроки, когда в брюшной полости скапливается определенное количество выпота.
Важное диагностическое значение имеет аускультация брюшной полости. При нарастании обтурации усиливается перистальтика вышележащих отделов толстой, а в более позднее время и тонкой кишки. Это проявляется усиленными кишечными шумами до определенного момента, пока стенка кишки сохраняет еще способность сокращаться По мере нарастания непроходимости наступает нарушение моторной функции кишки, она становится вялой, паретичной. В это время никакой перистальтики в брюшной полости не выслушивается. Такое же угнетение перистальтики может наблюдаться и при появлении выпота в брюшной полости и развитии перитонита.
Таким образом, в начальных стадиях имеется нарастание кишечных шумов, в более позднее время — стихание их и «тишина» в брюшной полости, несмотря на продолжающуюся непроходимость толстой кишки. Иногда на фоне такой «тишины» удается выслушать единичные звучные шумы, напоминающие звук падающей капли (симптом Вильмса). При аускультации и одновременном постукивании по стенке живота выслушивают высокий звук с металлическим оттенком (симптом Кивуля). В период затишья можно вызвать усиленную перистальтику. Для этого врач в течение 1—2 мин своей рукой делает круговые движения по животу больного по ходу толстой кишки. При наличии обтурации вскоре появляются видимые перистальтические волны, сопровождающиеся болевым приступом. Естественно, эти волны доходят только до места препятствия.
Перкуторно при вздутом животе определяется тимпанит во всех отделах, но иногда можно установить одну, резко растянутую петлю кишки с более высоким тимпанитом и видимой перистальтикой (симптом Валя).
Лабораторные методы анализа крови, мочи не имеют большого значения в диагностике кишечной непроходимости при раке толстой кишки. Однако общий анализ крови может показывать анемию, зависящую от злокачественного процесса, а также лейкоцитоз при развитии воспалительных изменений в приводящей петле толстой кишки или в самой опухоли. Более специфичны такие изменения, как гипохлоремия, снижение уровня калия, натрия, гипопротеинемия, но они развиваются в поздние сроки, когда на первый план выходят выраженные клинические симптомы кишечной непроходимости.
Очень важным признаком, помогающим установить правильный диагноз, является прощупывание опухоли в животе. Правда, это удается только при глубокой пальпации, когда отсутствует резкое вздутие живота. Многое зависит от умения врача, от использования им различных положений больного для прощупывания живота. Не только в положении больного лежа на спине, но и в положении на боку, на четвереньках необходимо обследовать живот больного.
Наиболее часто прощупываются опухоли слепой и восходящей ободочной кишки. Известно, что именно при такой локализации раковые опухоли растут быстро, часто инфицируются, причем воспаление переходит на прилежащие органы и ткани, в частности на переднюю и боковую стенки живота, при этом опухоль фиксируется и хорошо прощупывается. Опухоли поперечной и сигмовидной ободочной кишок определяются, когда они достигают больших размеров. Труднее прощупать опухоли правого и левого изгибов ободочной кишки.
Опухоль в животе определяется примерно у 1/3 больных, поступивших в клинику с кишечной непроходимостью при раке толстой кишки. Следует, однако, помнить, что за опухоль могут быть приняты и другие образования брюшной полости, сопровождающиеся признаками кишечной непроходимости. К ним относят инвагинации, тромбоз брыжеечных сосудов с некрозом участков толстой кишки.
Наблюдали и оперировали 2 больных, у которых прощупывалась опухоль в правом верхнем квадранте живота и были клинические признаки толстокишечной непроходимости. Одного больного взяли на операцию с диагнозом острого холецистита, а у него оказалась опухоль правой половины поперечной ободочной кишки, а вторую больную по срочным показаниям взяли на операцию с диагнозом рака поперечной ободочной кишки с обтурационной непроходимостью, а у нее обнаружен острый холецистит с инфильтратом вокруг желчного пузыря. Однако такие ошибки не уменьшают значения прощупываемых опухолевых образований в животе для правильной диагностики. Надо только оценивать все симптомы в совокупности.
Больных, поступающих даже с малыми признаками толстокишечной непроходимости, необходимо подвергать пальцевому исследованию прямой кишки. В этих случаях следует использовать различные положения больного. Известно, что при положении больного на корточках пальцем можно обследовать 10- 11 см прямой кишки Помимо обтурирующей опухоли, при этом можно обнаружить и другие признаки толстокишечной непроходимости, в частности симптом Обуховской больницы. Чаще он встречается у больных с заворотом сигмовидной ободочной кишки. При раке толстой кишки одни хирурги находили его часто [Альтшуль А. С., 1962; Норенберг-Чарквиани А, С., 1969], другие отрицают диагностическое значение этого симптома. Наблюдали пустую ампулу прямой кишки у 23 % больных, а баллонообразное вздутие ее встречали очень редко.
Рентгенологическое обследование больных с подозрением на толстокишечную непроходимость является обязательным методом исследования. А. И. Горбашко и соавт. (1982) рекомендуют проводить его сразу при поступлении больного в приемное отделение. Из 67 таких больных у 36 уже на этом этапе диагностики была выявлена острая кишечная непроходимость.
Рентгенологическое обследование больных с клиническим подозрением на кишечную непроходимость начинают с обзорной рентгеноскопии грудной клетки, а затем брюшной полости. Следует применять как исследование в прямой проекции, так и латероскопию. Если позволяет состояние больного, исследование целесообразно проводить в вертикальном положении.
Растянутые газом петли тонкой кишки с многочисленными горизонтальными уровнями жидкости в них характерны для непроходимости терминального отдела подвздошной кишки, а также обтурации в области слепой кишки и илеоцекального клапана. В этих случаях толстая кишка находится в спавшемся состоянии и только изредка в ней могут определяться небольшие скопления газа. Другая рентгенологическая картина наблюдается при обтурации толстой кишки. Растяжение толстой кишки над опухолью, престенотическое скопление газа в ней и спавшееся состояние дистальных отделов являются важными признаками непроходимости. Чаши Клойбера в толстой кишке при ее обтурации встречаются нечасто, их бывает немного, располагаются они в наружных отделах брюшной полости. Характерно, что поперечная длина их меньше, чем высота, тогда как в тонких кишках соотношение длины и высоты обратное.
Следующий этап рентгенологического обследования - это срочная ирригоскопия. Ее необходимо проводить во всех случаях клинического подозрения на толстокишечную непроходимость, тем более подтвержденную при обзорной рентгеноскопии. Ирригоскопия позволяет не только установить наличие непроходимости, но и выявить локализацию, а в некоторых случаях и причину непроходимости. Бариевую клизму при срочных к ней показаниях нужно выполнять с большой осторожностью, под телевизионным контролем за прохождением контраста, при небольшом давлении (не поднимать кружку выше 50—60 см над столом).
Высокая эффективность рентгенологического обследования в диагностике толстокишечной обтурационной непроходимости подтверждается. Многие считают несвоевременное рентгенологическое обследование одной из главных причин диагностических ошибок при острой кишечной непроходимости. Э. Г. Топузов (1982) сообщает, что только при обзорной рентгеноскопии брюшной полости правильный диагноз острой толстокишечной непроходимости был установлен у 96 из 343 обследованных. У 64 больных с неясным диагнозом выполняли срочную ирригоскопию и у 34 из них обнаружили обтурирующий рак толстой кишки. В. П. Зиневич и соавт. (1985) отмечают стопроцентную диагностическую эффективность срочной ирригоскопии при обтурационной непроходимости, обусловленной раком толстой кишки. У пожилых людей, которые не удерживают барий, авторы рекомендуют вводить контраст в прямую кишку через зонд. При четких симптомах кишечной непроходимости возможно оперировать без ирригоскопии.
По нашим данным, рентгенологические признаки непроходимости наблюдались у всех 72 больных с этим осложнением рака толстой кишки. У 54 больных отмечена раздутая толстая кишка, у 39 из них были и горизонтальные уровни жидкости. Скопление газа в тонкой кишке выявлено у 5 больных.
Еще раз подчеркивая высокую диагностическую эффективность срочной бариевой клизмы у больных с подозрением на обтурационную толстокишечную непроходимость, мы категорически возражаем против приема в этих случаях бария через рот для исследования желудочно-кишечного тракта, что рекомендуют некоторые хирурги. Эта методика малоэффективна и, кроме того, способствует переводу частичной толстокишечной непроходимости в полную. Если все же возникает необходимость изучить проксимальный конец обтурированной толстой кишки, то используют пероральный прием водорастворимых контрастных препаратов (гипак, гастрографин). В распознавании рака толстой кишки очень большое значение имеет эндоскопическое исследование. В последние годы фиброколоноскопию стали применять и при клинической картине острого живота, в том числе при кишечной непроходимости. Эффективность этого метода для диагностики обтурации толстой кишки достаточно высокая. В. И. Стручков и соавт. (1983) у 36 больных с подозрением на толстокишечную непроходимость произвели экстренную фиброколоноскопию и во всех случаях подтвердили этот диагноз.
Показаниями к экстренной фиброколоноскопии являются подозрения на непроходимость толстой кишки. Следует отметить, что это исследование в руках квалифицированного специалиста оказывается и высокоэффективным и малотравматичным. В тех лечебных учреждениях, где есть возможности для проведения фиброэндоскопии, ее необходимо применять по неотложным показаниям в первые часы поступления больных.
Вопрос о подготовке толстой кишки к исследованию не стоит остро, так как всем больным с подозрением на толстокишечную непроходимость лечебные мероприятия начинают с очистительных или сифонных клизм. Во всех случаях они способствуют опорожнению дистального отдела толстой кишки, расположенного ниже обтурации. Возможно проводить фибросигмоскопию без предварительной подготовки толстой кишки.
Эндоскопическая картина при обтурации толстой кишки опухолью имеет характерные особенности. В большинстве случаев аппарат удается провести до нижнего края опухоли, которая суживает, а иногда и полностью закрывает просвет кишки. Выше места сужения эндоскоп провести не удается и исследование заканчивается взятием биопсии. Если просвет кишки закрыт не полностью, то можно попытаться под контролем эндоскопа провести резиновую трубку выше опухоли для частичного опорожнения проксимальных отделов. Но это удается сделать лишь при низком расположении опухоли и трубку лучше проводить через ректоскоп. В. И. Стручков и соавт. (1983) рекомендуют проводить выше места сужения тефлоновый катетер через биопсионный канал эндоскопа. При извлечении катетера через него вводят контрастное вещество, которое последовательно заполняет кишку выше опухоли, на уровне и ниже нее. На рентгеновских снимках хорошо видна локализация и протяженность места обтурации.
Некоторые авторы указывают на возможность развития осложнений, таких как разрыв измененной кишки от инсуффляции воздуха или при слепом введении эндоскопа. Tajima Tsuyoshi (1976) при эндоскопическом исследовании рекомендует вводить минимальное количество воздуха в толстую кишку.
В последнее время для дифференциальной диагностики заболеваний «острого живота» стали применять лапароскопию. В некоторых случаях она помогает распознать и кишечную непроходимость. Б. И. Никифоров и В. М. Мирошников считают, что лапароскопия показана в случаях неясного диагноза при неубедительной клинической картине острого заболевания органов брюшной полости.
Ю. Г. Атанов применил лапароскопию у 396 больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, в том числе у 15 при подозрении на острую кишечную непроходимость. У 5 больных обнаружена опухоль ободочной кишки, прораставшая серозную оболочку и послужившая причиной обтурации кишки. В.И.Петров и О. Э. Луцевич использовали экстренную лапароскопию для дифференциальной диагностики заболеваний, требующих и не требующих оперативного вмешательства. Авторы считают, что это исследование позволяет выявлять до 50 % не-диагностированных другими традиционными методами заболеваний брюшной полости.
При лапароскопии можно видеть опухоль ободочной кишки, раздутые петли кишечника, изменение их окраски, наличие метастазов в печени, сальнике и брюшине. Такие находки в брюшной полости в сочетании с клиническими признаками кишечной обтурации будут свидетельствовать об опухолевой природе непроходимости. Однако резкое вздутие кишечных петель не только препятствует осмотру, но и представляет опасность в связи с возможностью повреждения органов брюшной полости.
В некоторых случаях можно применять ангиографию брыжеечных сосудов для дифференциальной диагностики острых заболеваний органов брюшной полости и, в частности, при подозрении на тромбоз брыжеечных сосудов. С помощью этого метода можно выявить также опухоли толстой кишки, что в сочетании с клинической картиной обтурации позволит установить правильный диагноз
В последнее время получило широкое распространение ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Оно является высокоэффективным в распознавании таких острых хирургических заболеваний, как острый холецистит, острый панкреатит, абсцессы печени, брюшной полости и др. Этот метод оказывается полезным и в выявлении опухолей толстой кишки. Ценность ультразвукового исследования снижается при наличии метеоризма. Газ в кишечнике препятствует выявлению других признаков непроходимости. Однако М. Sianesi и соавт. использовали ультразвуковое исследование у 23 больных с клинической картиной кишечной непроходимости и у 18 из них получили правильную информацию о локализации и характере процесса в толстой кишке.
По данным G. Meiser и К. Meissner (1985), сонография оказалась единственным точным методом диагностики кишечной непроходимости у 13 из 114 больных. Признаками обтурации при этом служили растяжение кишечника, внутрипросветная секвестрация жидкости, «феномен стремянки», свободный транссудат, отек стенки кишки.
В последние годы в дифференциально-диагностических целях при заболеваниях органов брюшной полости, в том числе требующих срочных лечебных пособий, с успехом применяют компьютерную томографию.