Амилаза

Референтные величины активности а-амилазы: в сыворотке крови — 25-220 МЕ/л; в моче — 10-490 МЕ/л.

а-Амилаза относится к группе гидролаз, катализирующих гидролиз полисахаридов, включая крахмал и гликоген, до простых моно- и дисахари-дов. Наиболее богаты амилазой поджелудочная и слюнные железы. Амилаза секретируется в кровь главным образом из этих органов. Плазма крови человека содержит а-амилазы двух типов: панкреатическую (Р-тип), выра

батываемую поджелудочной железой, и слюнную (S-тип), продуцируемую слюнными железами.

В физиологических условиях активность данного фермента в сыворотке крови на 40% представлена панкреатической амилазой, на 60% — слюнной амилазой.

Определение активности а-амилазы имеет важное значение в диагностике заболеваний поджелудочной железы. Повышение активности а-амилазы в сыворотке крови в 2 раза и более следует расценивать как симптом поражения поджелудочной железы. Небольшая гиперамилаземия даёт основание заподозрить патологию поджелудочной железы, но иногда возможна при заболеваниях других органов.

С мочой выделяется в основном P-тип а-амилазы, что считают одной из причин большей информативности амилазы мочи, чем сыворотки крови в плане оценки функционального состояния поджелудочной железы. Полагают, что 65% активности фермента в мочи обусловлено панкреатической амилазой. Этим объясняется то обстоятельство, что при остром панкреатите именно она увеличивается в сыворотке крови (до 89%) и особенно в моче (до 92%), без изменений показателей амилазы слюнных желёз.

При остром панкреатите активность амилазы крови и мочи увеличивается в 10-30 раз. Гиперамилаземия наступает в начале заболевания (уже через 4-6 ч), достигает максимума через 12-24 ч, затем быстро снижается и приходит к норме на 2-6-й день. Уровень повышения активности сывороточной амилазы не коррелирует с тяжестью панкреатита [Бэнкс П.А., 1982].

Активность амилазы в моче начинает повышаться через 6-10 ч после острого приступа панкреатита и возвращается к норме через 3 сут. В некоторых случаях активность амилазы в моче имеет две волны повышения в течение 3 сут. Диагностическая чувствительность определения амилазы в сыворотке крови для острого панкреатита составляет 95%, специфичность — 88% [Wallach J.M.D. et al., 1996].

Острые панкреатиты могут протекать без повышения активности амилазы (в частности, при панкреонекрозе). В первые сутки от начала заболевания нормальный уровень активности амилазы мочи выявляют у 25% больных абортивным панкреатитом, у 20% — жировым, у 10% — геморрагическим. Более точную информацию получают при исследовании активности амилазы в суточном объёме мочи. Важное, а в ряде случаев и решающее значение для распознавания рецидивирующей формы острого панкреатита имеет повторное повышение активности амилазы крови и мочи во время повторяющихся рецидивов болевого синдрома. При различных формах острого панкреатита динамика повышения а-амилазы в крови и моче носит различный характер. Так, для отёчного панкреатита характерна кратковременная амилаземия на 1-3-и сутки заболевания; для жирового панкреонекроза — высокая и длительная амилаземия, а для геморрагического панкреонекроза — кратковременная гиперамилаземия на 3-и сутки заболевания. Патогенетически гиперамилаземия развивается в результате блокады отёчной интерстициальной тканью выводных протоков поджелудочной железы и наиболее характерна для жирового панкрео-некроза. При геморрагическом панкреонекрозе отмечают резкое повышение активности а-амилазы в крови с последующим быстрым её снижением, что отражает прогрессирование некроза.

Гиперамилаземия и гиперамилазурия — важные, но не специфические для острого панкреатита признаки; кроме того, повышение их активности может быть кратковременным. Для повышения информативности полученных результатов исследования полезно определение активности амилазы крови и мочи сочетать с параллельным определением концентрации креатинина в моче и сыворотке крови. На основании этих данных рассчитывают индекс амилазо-креатининового клиренса по следующей формуле [Богер М.М., 1984]: [(АМхКрС)/(КрМхАС)]х100, где АМ — амилаза мочи; Ас — амилаза сыворотки крови; КрМ — креатинин в моче; КрС — кре-атинин в сыворотке крови. В норме амилазо-креатининовый индекс не более 3, его повышение считают признаком панкреатита, так как при панкреатите повышается уровень истинно панкреатической амилазы, и её клиренс осуществляется на 80% быстрее клиренса амилазы слюны. Тем не менее установлено, что при остром панкреатите значительно увеличивается клиренс и P-, и S-амилазы, что объясняют следующим образом. У здоровых людей амилаза сыворотки вначале фильтруется в почечных клубочках, а затем реабсорбируется канальцевым эпителием. При остром панкреатите механизм канальцевой реабсорбции подавляется вследствие избыточной экскреции Р- и S-амилазы. Поскольку амилазная активность сыворотки при остром панкреатите обусловлена, в основном, Р-амилазой, то при повышении клиренса общей амилазы повышается клиренс Р-ами-лазы. При остром панкреатите активность амилазы сыворотки и показатель амилазо-креатининового клиренса обычно повышены за счёт подавления почечного механизма канальцевой реабсорбции амилазы. При заболеваниях, протекающих под маской панкреатита, активность амилазы сыворотки может увеличиваться, но показатель амилазо-креатининового клиренса остаётся нормальным, так как отсутствует канальцевый дефект. Очень важно для этого исследования проводить забор крови и мочи в одно и то же время.

При хроническом панкреатите активность амилазы в крови и моче повышается (у 10-88% и 21-70% больных соответственно) в период обострения процесса и при возникновении препятствий к оттоку панкреатического сока (воспаление, отёк головки поджелудочной железы и сдавление протоков, рубцовый стеноз сосочка двенадцатиперстной кишки и др.). При склеротической форме панкреатита гиперамилаземия определяется также степенью нарушения проходимости протоков и функциональной способностью оставшейся части железы. Для повышения чувствительности исследования активности амилазы крови и мочи при хроническом панкреатите А.И. Хазанов (1997) рекомендует проводить их анализ в первые сутки пребывания в стационаре, затем не менее двух раз после инструментальных исследований (фиброгастродуоденоскопия, рентгенологическое исследование желудка и кишечника и др.), а также в момент усиления болей в животе. При этом чувствительность теста повышается от 40 до 75-85%.

При хронических панкреатитах с фиброзными изменениями поджелудочной железы обострения, нередко выраженные и распространённые, сопровождаются сравнительно небольшим подъёмом активности амилазы.

Вследствие нарушения функциональной способности поджелудочной железы гиперамилаземия нередко может отсутствовать при остром гнойном панкреатите (при обширных «тотальных» некрозах поджелудочной железы).

При раке поджелудочной железы активность амилазы в крови и моче может повышаться, но нередко остаётся в пределах нормы или даже снижается.

Оценка результатов исследования активности амилазы в крови и моче затруднена тем, что фермент также содержится в слюнных железах, толстой кишке, скелетных мышцах, почках, лёгких, яичниках, маточных трубах, предстательной железе. Поэтому активность амилазы может быть повышена при целом ряде заболеваний, имеющих сходную картину с острым панкреатитом: остром аппендиците, перитоните, перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости, холецистите, тромбозе брыжеечных сосудов, а также при феохромоцитоме, диабетическом ацидозе, после операций по поводу пороков сердца, после резекции печени, приёма больших доз алкоголя, приёма сульфаниламидов, морфина, тиазидных диуретиков, пероральных контрацептивов. Повышение амилазной активности при этих заболеваниях обусловлено целым рядом причин и носит в большинстве случаев реактивный характер. Вследствие значительных запасов амилазы в ацинарных клетках любое нарушение их целостности или малейшее затруднение оттока секрета поджелудочной железы может привести к значительному попаданию амилазы в кровь. У больных перитонитом увеличение амилазной активности может отражать размножение образующих амилазу бактерий. Обычно активность а-амила-зы при перечисленных заболеваниях повышается в крови в 3-5 раз.

Снижение активности а-амилазы в крови возможно при тиреотоксикозе, ИМ, некрозе поджелудочной железы.

Панкреатическая а-амилаза в сыворотке крови и моче

Референтные величины активности панкреатической а-амилазы: в сыворотке крови — 30-55% общей амилазы (в среднем 43%) или 17-115 МЕ/л; в моче — 60-70% общей амилазы (в среднем 65%).

В сыворотке крови обнаруживают до 3 изоферментов а-амилазы, основные из них — Р- и S-типы, то есть панкреатическая и из слюнных желёз. Панкреатическая амилаза лучше выводится с мочой, чем изофермент слюнных желёз. Увеличение активности слюнной амилазы отмечают при стоматитах, паркинсонизме, уменьшение — при психическом возбуждении или депрессии, при анацидном состоянии желудочной секреции.

Основная ценность определения Р-типа а-амилазы заключается в том, что увеличение её активности высокоспецифично для заболеваний поджелудочной железы. Панкреатическая а-амилаза повышается при остром панкреатите. Активность общей амилазы в этом случае повышена за счёт панкреатической фракции. Диагностическая чувствительность панкреатической фракции амилазы в сыворотке крови для острого панкреатита составляет 92%, специфичность — 85% [Wallach J.M.D. et al., 1996].

Определение активности панкреатической фракции а-амилазы особенно важно при хроническом панкреатите у больных с нормальным уровнем общей амилазы. У больных с хроническим панкреатитом панкреатическая амилаза составляет 75-80% общей амилазы крови. Повышение панкреатической амилазы указывает на обострение хронического панкреатита, а снижение — на экзокринную недостаточность поджелудочной железы при атрофии ацинарной ткани и фиброзе органа у больных, длительно страдающих данным заболеванием.

Активность панкреатической а-амилазы, помимо диагностики острого панкреатита, определяют также после операции на органах брюшной полости с целью ранней диагностики развития осложнения — послеоперационного панкреатита. Панкреатическая а-амилаза в моче повышается при остром панкреатите, причём составляет основную часть общей амилазы, так как выводится с мочой лучше, чем слюнная фракция.

Активность панкреатической фракции а-амилазы в отличие от общей не повышается при паротите, диабетическом кетоацидозе, раке лёгкого, острых гинекологических заболеваниях. Вместе с тем тест может быть ложно-положительным при других заболеваниях, не поражающих поджелудочную железу.

Недостаточность амилазы

Недостаточность амилазы является нормой в первом полугодии жизни ребенка, в связи с чем маленькие дети не в состоянии переваривать крахмал. Нормальный уровень активности амилазы поджелудочной железы достигается к 9 месяцам. Случаи позднего становления активности данного фермента могут быть генетически обусловлены, при этом тип наследования аутосомно-доминантный, что предполагается в связи с семейным накоплением патологии. Клинически заболевание проявляется при избытке крахмала в пище: отмечается частый рыхлый, объемный, кашицеобразный либо водянистый стул с кислым запахом. Несмотря на высокую калорийность рациона, ребенок не прибавляет в массе. Сок поджелудочной железы таких детей прозрачный, активность фермента амилазы либо вообще отсутствует, либо значительно снижена. Выраженное размножение бактерий в тонкой кишке, характерное для данного заболевания, ухудшает всасывание других питательных веществ. Назначение бескрахмальной диеты приводит к исчезновению всех симптомов и способствует восстановлению массы тела.

Следует помнить о физиологическом отсутствии или недостаточной активности амилазы поджелудочной железы у детей первого года жизни и не вводить в их питание избытка мучных каш, часто вызывающих развитие диареи и синдрома мальабсорбции.