Наследственные заболевания легких
При развитии наследственных заболеваний генная мутация обусловливает начало болезни практически вне зависимости от воздействия факторов внешней среды. В отличие от этого генетический дефект при мультифакториальных болезнях легких реализуется под влиянием целого комплекса факторов внешней среды.
Классической моделью полигенно наследуемых болезней является бронхиальная астма. Семейная отягощенность аллергическими заболеваниями выявляется у 50—86% детей, страдающих бронхиальной астмой. Установлено, что риск заболевания ребенка бронхиальной астмой при наличии этого страдания у обоих родителей выше, чем при болезни одного из них.
При наличии бронхиальной астмы у одного из родителей риск появления в семье первого больного ребенка увеличивается в 12 раз по сравнению с общепопуляционными показателями; при наличии в этой же семье больных бронхиальной астмой детей риск заболевания последующих детей увеличивается в 20—25 раз. У монозиготных близнецов риск развития бронхиальной астмы во много раз превышает таковой у дизиготных близнецов.
В основе бронхиальной астмы, как известно, лежат иммунные механизмы. У большинства лиц, страдающих бронхиальной астмой, обнаруживаются специфические антитела к различным аллергенам. Высокий уровень специфических антител обычно сопровождается повышенным содержанием общего иммуноглобулина Е. Значительное увеличение в сыворотке крови содержания иммуноглобулина Е — характерная особенность атопической бронхиальной астмы. Содержание иммуноглобулина Е в крови при атопической астме обычно резко превышает норму. Это подтверждает мнение о том, что при атопической форме бронхиальной астмы ключевая роль принадлежит антитело-зависимому типу аллергической реакции. Предполагают, что способность к выработке антител (как и факторы, регулирующие их продукцию) генетически запрограммирована.
Наследственная предрасположенность имеет несомненное значение при формировании хронических воспалительных заболеваний легких. Известно, что родственники больных хроническим бронхитом втрое чаще страдают легочной патологией по сравнению с членами здоровых семей. Установлен высокий коэффициент наследуемости для хронических необструктивных бронхитов.
Роль наследственных факторов в возникновении хронических заболеваний легких неоднозначна. Они четко прослеживаются при собственно наследственных болезнях, менее — при болезнях с наследственным предрасположением. Последняя группа болезней является наиболее распространенной и оказывает существенное влияние на показатели заболеваемости, ограничивает работоспособность лиц трудоспособного возраста, приводя их к инвалидизации, а иногда к драматическим исходам. Пути профилактики этих болезней известны.
Основными принципами диспансеризации больных с хронической бронхолегочной патологией являются раннее и активное их выявление, учет, динамическое наблюдение и лечение на этапах поликлиники, стационара, санатория. Это касается прежде всего детей, так как в детском возрасте, как правило, и выявляются врожденные и наследственные заболевания.
Спектр врожденной и наследственной патологии легких достаточно широк. Эти заболевания отличаются клиническим разнообразием, своеобразием течения, характером наследования. Однако при этом сохраняется основной принцип диспансеризации больных с хронической бронхолегочной патологией. Основная роль в диспансеризации больных детей принадлежит участковому педиатру. Врач детской поликлиники выявляет больных с хронической патологией легких, в том числе с наследственными и врожденными поражениями, и направляет их для обследования в специализированные пульмонологические отделения и стационары. Современный комплекс инструментальных, иммунологических, биохимических и других методов, используемых в условиях хорошо оснащенных стационаров, позволяет расшифровать отдельные формы этой патологии.
После первичного обследования и выявления заболевания лица с врожденной и наследственной патологией легких должны находиться под постоянным наблюдением как участкового педиатра, так и пульмонологического центра. Частота осмотра участковым педиатром должна быть не реже 1 раза в 1—2 месяца, а специалистами-пульмонологами — 1 раз в 3—4 месяца. При этом осуществляется динамический контроль за функцией внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы. В процессе диспансерного наблюдения не только в стационаре, но и в домашних условиях осуществляется лечение антибиотиками, особенно при таких заболеваниях, как муковисцидоз, поликистоз, иммунодефицитные состояния, которые нередко имеют непрерывно рецидивирующее (с периодическими обострениями) течение воспалительного процесса в легких. Осуществляется санация других очагов инфекции. Специальное внимание уделяется поддержанию и восстановлению дренажной функции легких (необходимы лечебная физкультура, постуральный дренаж, массаж грудной клетки, повторные курсы ингаляций с муколитическими препаратами).
В осуществлении диспансеризации больных бронхиальной астмой первостепенная роль также принадлежит участковому врачу. Консультация в аллергологических кабинетах, пульмонологических центрах позволяет лечащему врачу расшифровать форму заболевания и дать рекомендации по ведению больного. Дети, страдающие легкой и среднетяжелой бронхиальной астмой, осматриваются педиатром не реже 1 раза в квартал, а специалистом аллергологического кабинета — 1—2 раза в год. При тяжелой астме наблюдаться следует ежемесячно у участкового педиатра и 1 раз в квартал — у аллерголога.
Одним из этапов лечения больных с хронической патологией легких является специализированный пульмонологический санаторий. При этом нельзя не подчеркнуть, что отбор больных для направления на санаторное лечение представляет собой серьезную задачу. На лечение в специализированные санатории не следует направлять больных с выраженной дыхательной недостаточностью (ДН II—III), кровохарканьем, гнойной интоксикацией. Эти лица довольно часто нуждаются в экстренной квалифицированной помощи, направление их в санаторий может привести к драматическим последствиям. На всех этапах диспансерного наблюдения существенное значение имеет социальная реабилитация. В этом плане чрезвычайно важной является профессиональная ориентация учащихся.
Постоянное диспансерное наблюдение и периодические курсы лечения позволяют во многих случаях добиться стабилизации процесса, уменьшить активность бронхопульмональной инфекции при таких заболеваниях, как синдром Картагенера, пороки развития, муковисцидоз.
Детей с врожденной и наследственной патологией легких с учета не снимают. До 15-летнего возраста их наблюдают участковый педиатр и специалисты педиатрического пульмонологического центра, затем они поступают под наблюдение терапевтов. Наиболее тяжелые больные с врожденной и наследственной патологией переводятся на инвалидность уже в детском возрасте.
Особое место в системе наблюдения лиц с врожденной и наследственной патологией легких занимает медико-генетическое консультирование. Медико-генетическое консультирование направлено на профилактику наследственной патологии, предупреждение рождения детей с генетическими дефектами. В настоящее время наиболее целесообразной считается многоуровневая система генетического консультирования — от общей сети лечебно-профилактических учреждений до специализированного генетического центра. Основной принцип генетического консультирования заключается в определении степени генетического риска для последующего потомства и разъяснении этого родителям. Однако необходимо подчеркнуть, что вопросы деторождения решаются только семьей.
При генетическом консультировании прежде всего определяется риск рождения больного ребенка, который зависит от характера наследования. Моногенно наследуемая патология легких, как и все моногенные болезни, принадлежит к заболеваниям с высоким риском (1 : 10). При этом нельзя не отметить, что в реестре заболеваний с аутосомно-доминантным типом наследования число легочных болезней невелико (первичная легочная гипертензия, альвеолярный микролитиаз, идиопатический диффузный фиброз). При этом типе наследования обычно больным является один из родителей. Вероятность наследования мутантного гена составляет в этих случаях 50%.
Большая часть наследственных заболеваний легких передается по аутосомно-рецессивному типу. К этой группе относится и наиболее распространенная наследственная патология, протекающая с поражением бронхолегочной системы: муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия и синдром Картагенера. Родители детей при этих страданиях могут быть здоровы и являются лишь носителями мутантного гена. Риск рождения больного ребенка составляет 25%.
Чрезвычайно сложен вопрос определения риска наследования при пороках развития бронхолегочной системы, ибо в некоторых случаях они могут быть проявлением моногенно наследуемых болезней, а иногда — результатом неблагоприятных воздействий окружающей среды.
Определение степени риска при полигенно наследуемых заболеваниях, в частности при бронхиальной астме, представляет значительные сложности, ибо в развитии заболевания имеют значение как наследственная предрасположенность, так и влияние неблагоприятных факторов окружающей среды. Считается, что риск заболевания ребенка, рождающегося вслед за больным, составляет 14%, при заболевании одного из родителей — 31%, при заболевании обоих родителей — 70%.
Дальнейшее развитие генетического консультирования неразрывно связано с разработкой методов пренатальной диагностики. Применительно к болезням легких большое внимание уделяется возможности пренатальной диагностики муковисцидоза, дефицита а1-антитрипсина. Успехи в этом плане связывают с развитием методов ДНК-диагностики.