Помощь больному при термических поражениях

В результате местного действия высокой температуры, электрического тока, химических веществ, в том числе лекарственных, или излучения возникает повреждение кожи — ожог. Глубина поражения, распространения, локализация и возраст пострадавшего позволяют судить о тяжести поражения, т.е. ожоги. В зависимости от характера повреждающего агента выделяют следующие виды ожогов:

• термические — ожоги, появляющиеся в результате воздействия горячей жидкости, пламени, расплавленного металла и т. д. Ожоги горячими жидкостями, температура которых не превышает 100 °С, нередко бывают поверхностными, а ожоги пламенем, особенно в результате воспламенения одежды, — тяжелыми;

• электроожоги — ожоги, возникающие в результате электрохимического, теплового и механического действия электрического тока различной

мощности и напряжения и сопровождающиеся сильными разрушениями кожи и подлежащих тканей на местах контакта с токопроводящими предметами. Для такого вида ожогов характерны «знаки», или «метки», представляющие собой вид резаной или рваной раны, четко отграниченного струпа;

• химические — ожоги, возникающие в результате воздействия на кожу различных химически активных веществ, имеющие четкие границы и неправильную форму. По цвету кожи, обожженной химическим веществом, можно определить характер этого вещества. Например, кожа становится коричневой или чернеет в результате воздействия на нее серной кислотой, желто-коричневой — в результате воздействия азотной кислотой; желтой — соляной (хлористоводородной), бледно-синей или серой — плавиковой;

• ожоги дыхательных путей чаще встречаются при пожарах и взрывах в закрытых помещениях, в случаях длительного пребывания пострадавшего в задымленном помещении. В результате воздействия горячего пара ожоги дыхательных путей встречаются гораздо реже. Ожог дыхательных путей характеризуется гиперемией и отечностью слизистой оболочки полости рта, глотки, надгортанника, ожогом лица с опадением волос в носовых ходах. Пострадавшие жалуются на появление боли при глотании, чувство першения в горле, боли за грудиной, затрудненное дыхание, кашель, у некоторых появляется осиплость голоса. Состояние пострадавших с ожогом всего тра-хеобронхиального дерева по сравнению с пострадавшими с изолированными поражениями гортани и трахеи характеризуется как более тяжелое.

Немаловажную роль для пострадавшего играет и степень глубины поражения тканей высокой температурой. Поэтому принято выделять:

• поверхностные ожоги, когда погибают только поверхностные слои кожи, но ростковой слой и придатки кожи (волосяные луковицы, потовые и сальные железы) сохраняются. Из них продолжает расти новый эпителий, и ожоговая рана, как правило, заживает самостоятельно. К таким ожогам относятся термические поражения кожи I, II и IIIA степеней;

• глубокие ожоги, когда кожа повреждается на всю глубину, относят к ШБ степени. К IV степени относят ожоги, при которых в результате термического воздействия поражаются подкожная клетчатка, мышцы и кости. Самостоятельное заживление в этих случаях наблюдается только тогда, когда поражено не более 1% поверхности тела. В большинстве случаев глубокие ожоги для заживления требуют пересадки собственной кожи, взятой с других участков тела.

По глубине поражения кожи в результате термического воздействия выделяют 4 степени ожогов.

I степень ожога характеризуется повреждением поверхностных слоев кожи с развитием в последующем асептического воспаления. При этом кожа краснеет, припухает и болезненна. Симптомы сохраняются в течение 2—3 дней. Вскоре поверхностные слои кожи полностью восстанавливаются, лишь иногда остаются потемнение обожженного участка кожи и его шелушение.

II степень ожога характеризуется появлением серозно-фибринозного выпота между роговым и мальпигиевым слоем кожи, отслойкой рогового слоя и образованием пузырей с серозным содержимым, возвышающихся над покрасневшей и припухшей кожей. Роговой поверхностный слой кожи омертвевает и отслаивается, под ним накапливается экссудат. Когда пузырь лопается, обнажается весьма болезненный ярко-красный глубокий слой кожи — легко ранимый, подверженный инфицированию. Если в течение 4—5 дней инфекции удалось избежать, то пузыри лопаются и подсыхают, их содержимое рассасывается. В дальнейшем в течение 1—2 недель происходит выздоровление без образования рубцов, в противном случаев гга обнаженной поверхности эпителия появляются грануляции, и заживление замедляется надолго.

III степень ожога характеризуется теми же явлениями, что и при ожоге II степени, но окончательная глубина повреждения кожи выявляется в течение 5—7 дней, при этом из-за свертывания белков образуются некроз тканей, дегенеративные изменения в тканях, тромбоз сосудов. В некоторых случаях при III степени тяжести наблюдается обугливание тканей.

IV степень ожога характеризуется появлением струпов, при этом поверхностные слои кожи часто слущены, висят в виде обрывков или лохмотьев. Глубокие слои кожи полностью теряют чувствительность и превращены в жесткую массу буроватого или даже черного цвета. Заживление в этом случае наступает в течение нескольких недель и даже месяцев после отделения омертвевших тканей и их полного отторжения при условии, что в рану не попадет инфекция. При этом кожа заменяется рубцовой тканью, которая в последующем сморщивается и стягивает окружающие ткани. В случае большой поверхности ожога полное заживление может и не наступить, тогда остается участок грануляционной поверхности.

Чаще всего встречается сочетание ожогов различной степени.

Помимо этого, ожоги классифицируют по площади термического поражения, при этом часто пользуются «правилом ладони» и «правилом девяток» Уоллеса. Первым правилом целесообразно воспользоваться при ограниченных ожогах или субтотальных поражениях. Согласно ему площадь ладони взрослого человека составляет 1% от площади всей поверхности кожного покрова.

С помощью второго правила выявляют площадь необожженных участков тела, а процент поражения кожных покровов получают путем вычитания из 100 площади непораженных кожных покровов. При этом необходимо знать, что крупные сегменты тела имеют площадь поверхности, равную 9%. Таким образом, поверхность головы и шеи составляет 9% от всей площади тела, верхней конечности — 9%, нижней конечности — 18%, передней поверхности туловища — 18%, задней — 18%, промежности и наружных половых органов — 1%. Для взрослых поверхность тела спереди составляет 51%, сзади-49%.

К местным повреждениям относят ограниченные ожоги на площади до 10% от поверхности тела. Комплекс общих и местных расстройств — ожоговая болезнь — развивается при более обширных поражениях: при поверхностных — на площади более 15%, при глубоких — более 10% от поверхности тела. У детей и лиц пожилого возраста симптомы ожоговой болезни можно выявить при площади поражения, превышающей 5%. Ожоговая болезнь сопровождается тяжелыми общими расстройствами: сильнейшим раздражением периферической и центральной нервной системы, нарушением гемодинамики, кислотно-щелочного баланса, быстро развивающимися признаками интоксикации продуктами распада тканей и жизнедеятельности микробов, выключением дыхательной и выделительной функций кожи. Тяжесть и исход ожоговой болезни зависят от площади глубоких ожогов. Глубокие ожоги на площади более 20% от поверхности тела являются крайне тяжелыми. При обширных ожогах, когда поражается 25—50% поверхности тела, вследствие резкой мучительной боли в области ожогов развивается ожоговый шок, при этом артериальное давление, повышенное в начале шока вследствие спазма сосудов, резко падает в результате паралича вазомоторов и расширения сосудов. Происходит проникновение жидкой части крови из сосудов в ткани, приводя к развитию отеков. Содержание белка падает вследствие потери плазмы в месте ожога; объем циркулирующей крови падает; количество выделяемой мочи также падает, в ней появляются белок, эритроциты. Кровь при этом сгущается. Разрушение эритроцитов приводит к снижению уровня гемоглобина и, как следствие, к анемии. Ко 2--3-му дню после происшествия у больного появляются признаки токсемии, т.е. повышается температура, его бьет озноб, сознание помрачено, пульс и дыхание учащаются, больного мучают тошнота и рвота; появляются бледность и цианоз. Смерть наступает при признаках коматозного состояния, таких как судороги, коллапс. Различают раннюю, т.е. первичную, смерть от ожога, и позднюю. В первом случае смерть наступает уже в первые часы или первые сутки после ожога, а также на 3—5-е сутки в результате развившейся токсемии. Поздняя смерть наступает через несколько недель в результате развившегося сепсиса.

Исход заболевания во многом зависит от грамотного оказания первой медицинской помощи на месте происшествия. Поэтому следует знать, что неотложная помощь начинается с как можно более быстрого прекращения действия на пострадавшего поражающего агента. Так, при термическом воздействии спасающий должен сначала сбросить с пострадавшего горящую одежду либо погасить пламя. Для этого больного нужно плотно накрыть одеялом или плотной тканью, при возможности погрузить его в воду или облить ею. Во многих случаях пострадавшие приходят в панику от вида горящей на себе одежды, теряют рассудок и бегут «куда глаза глядят», только ухудшая свое положение. Оказывающий помощь должен догнать пострадавшего, повалить его на землю, плотно накрыть одеялом или тканью, чтобы прекратить доступ кислорода к огню. Чтобы сократить период гипертермии тканей и уменьшить глубину ожога, пораженный участок следует обливать струей холодной воды в течение 10—15 минут. Если на пострадавшем имеется обгоревшая одежда, то ее лучше не снимать, а осторожно разрезать и удалить с обожженных участков. На месте происшествия на ожоговые раны следует наложить чистые, лучше стерильные, сухие повязки с целью предотвращения заноса инфекции. Чтобы уменьшить страдания пострадавшего от мучительной боли, ему рекомендуется дать обезболивающие средства (анальгин, амидопирин, морфин и др.).

В случае поражения электрическим током прежде всего нужно прекратить его действие на пострадавшего путем прерывания цепи электрического тока любым доступным и быстрым способом, при этом не забывая о собственной безопасности и принятии для этого специальных мер, описанных в пункте «Электротравма». Первая помощь пострадавшему в этом случае даже при отсутствии признаков жизни начинается с наружного массажа сердца и искусственной вентиляции легких, затем его транспортируют лежа на носилках в стационар для продолжения оказания медицинской помощи и дальнейшего лечения.

Прекращая ожоговое действие химических веществ на пострадавшего, нужно обмыть пораженную поверхность проточной водой в течение 10— 40 минут. Затем, если ожог был получен вследствие действия кислот, пораженные места обрабатывают раствором гидрокарбоната натрия, при ожогах щелочами — уксусной кислотой, после чего накладывают сухую стерильную повязку. При оказании помощи пострадавшему в этом случае нужно помнить, что чем раньше оказана первая помощь, тем короче экспозиция химического агента, тем меньше глубина ожогового поражения.

При обширных поражениях кожи после наложения повязки (лучше стерильной), дачи обезболивающих средств пострадавшему следует дать горячий чай, тепло укутать и доставить в больницу. Если доставка пострадавшего в больницу по каким-то причинам задерживается, то ему следует дать пить щелочно-солевую смесь, имея в виду, что больной должен выпивать не менее 2 стаканов раствора в час в первые 6 часов. Это позволит избежать обезвоживания организма. Раствор готовится из расчета 1 ч. ложка поваренной соли и 0,5 ч. ложки пищевой соды на 2 стакана воды. Эти мероприятия позволят предупредить развитие у пострадавшего ожогового шока. Также рекомендуется ввести пострадавшему противостолбнячную сыворотку для предупреждения столбняка.

С целью назначения рациональной терапии на догоспитальном этапе следует правильно уточнить общую площадь ожога и площадь глубокого поражения.

Во время следования в стационар пострадавшим с глубокими и обширными поражениями следует вводить обезболивающие средства — наркотический анальгетик в комбинации с антигистаминными препаратами. При необходимости следует применять ингаляционный масочный наркоз смесью закиси азота и кислорода в соотношении 2:1; сердечно-сосудистые средства, ингаляцию увлажненного кислорода.

В специальный стационар, отделение термической травмы госпитализируют больных с тяжелыми обширными ожогами. Транспортировку производят на носилках в положении пострадавшего лежа.

Первичная обработка ожоговых ран производится следующим образом: сначала протирают кожу в окружении ожога и поверхности невскрытых пузырей 0,5%-ным раствором нашатырного спирта, при его отсутствии — бензином или алкоголем. С соблюдением правил асептики пузыри вскрывают и удаляют отслоившийся эпидермис полностью, остатки вскрывшихся пузырей также удаляют, а поверхность высушивают.

Обширную раневую поверхность после ожога лечат в условиях стационара открытым или закрытым методом.

В обязательном порядке госпитализации подлежат:

• пострадавшие с глубокими ожогами любой площади;

• пострадавшие с поверхностными ожогами на площади более 7—10% от поверхности тела;

• пострадавшие с поверхностными ожогами на меньшей площади (лица), но полученными пламенем или паром с возможным поражением дыхательных путей; ожогами II- III А степени кистей в связи с неудовлетворительными функциональными результатами лечения; ожогами, полученными в результате воздействия электрического тока; ожогами стоп, голеностопных суставов, нижней трети голени, промежности.