Муковисцидоз симптомы
Муковисцидоз — наследственюе заболевание, обусловленное наличием дефекта в гене, отвечающим за синтез транспортного белка. Это нарушение изменяет нормальный процесс: перехода ионов хлора и натрия через клеточную мембрану. В результате нарушается соотношение этих ионов как в самой клетке, так и за ее пределами.
Данное заболевание имеет достаточно большую распространенность: в Европе это заболевание встречается у 1 из 2500 новорожденных.
Избыток выведения ионов хлора из клетки делает вязкой слизь бронхов, слизистой оболочки всего желудочно-кишечного тракта, а также эндокринной части поджелудочной железы. Такая слизь плохо выводится, забивая протоки. Это ведет к нарушению физиологии пищеварения: нужные ферменты не поступают в желудочно-кишечный тракт, во много раз повышается риск развития инфекционных заболеваний в верхних дыхательных путях, придаточных пазухах носа.
В зависимости от клинических проявлений заболевания выделяют 4 основных формы муковисцидоза: -
1) врожденная форма заболевания. Эта форма заболевания встречается у новорожденных — к моменту рождения кишечник новорожденных заполнен густой каловой массой, в результате чего отмечаются явления кишечной непроходимости. В подавляющем большинстве случаев основным методом лечения данной формы заболевания является своевременное оперативное вмешательство. К счастью, врожденная форма заболевания встречается всего в 1% случаев;
2) бронхолегочная форма. Возникает в результате продукции в верхних и нижних дыхательных путях вязкой слизи, присоединяется инфекционный процесс. Позже развивается инфекционно-воспалительный процесс, который часто переходит в хроническую форму бронхита, пневмонии. По мере про-грессирования патологических изменений, появляются повышенное содержание воздуха в легких, расширение бронхов, формируется легочное сердце. Бронхолегочная форма встречается в 20% случаев заболевания;
3) кишечная форма. Данная форма преимущественно наблюдается у детей на первом году жизни, когда происходит переход детей на искусственное вскармливание.» Проявления этой формы заболевания связаны с недостаточностью ферментов поджелудочной железы, в результате чего нарушается нормальное пищеварение. В дальнейшем в патологически!! процесс вовлекается печень и желчный пузырь. Кишечная форма встречается в 8% случаев заболевания;
4) смешанная, или кишечно-легочная, форма характеризуется одновременно патологией со стороны желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы. Встречается в 70% случаев заболевания. Клинические проявления заболевания позволяют заподозрить муковисцидоз, но окончательный диагноз этого заболевания основывается на постановке полимеразной цепной реакции и более распространенном методе определения содержания ионов хлора и натрия в поте. Даже при своевременном выявлении заболевания и проводимом адекватном лечение больные живут в среднем около 30 лет.
Данная патология характеризуется универсальным поражением функции экзокринных желез, как правило, имеет тяжелое течение с нарушением функции органов дыхания и пищеварительной системы. Часто развитие большинства клинических проявлений заболевания связано с образованием слизи повышенной вязкости. Этот механизм лежит в основе двух аномалий, характерных для муковисцидоза: высокой концентрации электролитов (натрия, хлора) в потовой жидкости и выделении очень вязкого секрета всеми слизистыми железами организма. Большое значение в возникновении страдания отводится нарушению обмена веществ. Из содержимого двенадцатиперстной кишки и из кала выделен аномальный белок, присутствием которого и объясняются особые физико-химические свойства слизи. Кроме того, высокий уровень кальция в секрете сопровождается еще большим увеличением вязкости слизи. Сгущению сока поджелудочной железы способствуют повышение количества хлоридов и недостаточное содержание в нем бикарбонатов и воды. Затруднение оттока вязкого секрета ведет к его застою с последующим расширением выводных протоков желез, атрофией железистой ткани, прогрессирующим фиброзом (замещением нормальной ткани органа соединительной тканью). Поражение желез пищеварительной системы при муковисцидозе вызывает значительные нарушения переваривания и всасывания, приводящие к развитию синдрома мальабсорбции.
Изменения при муковисцидозе больше выражены в поджелудочной железе, кишечнике, печени, бронхолегочной системе. В поджелудочной железе обнаруживают участки замещения нормальной ткани железы на соединительную, разрастание соединительной ткани вокруг протоков, долек и внутри них, отмечаются кистозные изменения мелких и средних протоков с густым слизистым содержанием. Возможно сочетание муковисцидоза с различными пороками развития желудочно-кишечного тракта. В печени имеется очаговая или диффузная жировая и белковая дистрофия, характерны скопление вязкой, густой желчи в желчных ходах, явление застоя желчи, развитие цирроза. Патологические изменения в легких характеризуются наличием диффузного гнойного бронхита с развитием бронхоэктазов (расширением бронхов) и замещением нормальной легочной ткани соединительной, обнаруживаются участки повышенной воздушности легочной ткани, а также участки ее спадения. В периоды обострения воспалительного процесса появляются очаги пневмонии, вязкое слизисто-гнойное содержимое в просвете бронхов. В слюнных железах, особенно в подъязычной, определяются кисты, сходные с таковыми в поджелудочной железе.
Клиническая картина муковисцидоза разнообразна, зависит от возраста ребенка, тяжести поражения отдельных органов и систем, продолжительности заболевания и его осложнений.
Выделены следующие клинические формы болезни:
1) смешанная, с одновременным поражением желудочно-кишечного тракта и бронхолегочной системы;
2) преимущественно легочная;
3) преимущественно кишечная;
4) атипичные и стертые формы муковисцидоза;
5) мекониевая непроходимость.
Симптомы
Первый месяц жизни: живот увеличен в размерах, рвота с примесью желчи, отсутствие мекония как признак нарушения проходимости кишечника (мекониевый илеус), возможен длительный желтушный период.
Ранний возраст: зловонный, объемный, с нарастающей частотой стул, обычно с рождения, медленная прибавка в массе, повышенный аппетит, сильный, нередко приступообразный кашель, возможно со рвотой, частые бронхиты, шумное хриплое дыхание вследствие повышенной секреции вязкой слизи в просвет крупных бронхов, выпадение прямой кишки (обычно у начинающих ходить детей), ощущение соленого вкуса кожи при поцелуях. Кроме того, возможны семейные случаи детской смертности или наличие в семье больных со сходными клиническими признаками.
Клинические проявления и осложнения в старшем возрасте и у взрослых: кашель с гнойной мокротой, одышка (вначале только при физической нагрузке), кровохарканье, хрипы в легких, жирная диарея, постоянно повторяющиеся боли в животе, нарастающая жажда, выделение большого количества мочи и потеря массы тела вследствие сахарного диабета, хронические синуситы, задержка полового развития, бесплодие у мужчин.
Отсутствие отхождения мекония является наиболее ранним проявлением муковисцидоза, которое развивается уже в первые часы после рождения ребенка. Это обусловлено скоплением в петлях кишечника густой, липкой замазкообразной массы мекония, закрывающей просвет кишки. На 2-е сутки жизни ребенка появляются беспокойство, вздутие живота, рвота с примесью желчи, потеря жидкости. Состояние детей тяжелое: кожа бледная и сухая, сниженный тонус тканей, выраженный сосудистый рисунок на коже живота. Впоследствии беспокойство сменяется вялостью, адинамией, появляются учащенное сердцебиение, одышка, нарастают симптомы интоксикации. Уже на 2—3-й день жизни возможны присоединение пневмонии, развитие осложнений в виде перфорации кишечника (часто с летальным исходом). Характерна рентгенологическая картина брюшной полости — видны вздутые петли тонкой кишки, спавшийся кишечник в нижней части живота, а в середине — феномен так называемого матового стекла. При успешном хирургическом лечении мекониевой непроходимости у этих больных в дальнейшем возникают другие проявления муковисцидоза.
Кроме новорожденных, задержка кала может наблюдаться также у грудных детей и у лиц старшего возраста, страдающих муковисцидозом. Заболевание проявляется картиной медленно или остро развившейся кишечной непроходимости. В брюшной полости прощупываются твердые фекальные массы, часто воспринимаемые как опухоли. Нередки случаи оперативного вмешательства. В случае назначения неадекватных доз ферментов поджелудочной железы закупорка кишечника каловыми массами может повторяться.
Чисто муковисцидоз характеризуется задержкой развития и отсутствием прироста массы тела при сохранном аппетите. У некоторых детей развиваются незначительное увеличение печени и снижение количества белка в крови. Рвота как единственный клинический признак заболевания наблюдается редко. Больные дети, как правило, умирают в течение первого полугодия жизни, редко они доживают до 1 года.
Отечно-гипопротеинемический вариант муковисцидоза встречается редко. Клинически он проявляется плохой прибавкой массы тела, несмотря на естественное вскармливание и хороший аппетит. Стул, как правило, нормальный по консистенции, иногда объемный и всегда зловонный. К концу 1-го месяца жизни появляются отеки на нижних конечностях, затем в поясничной области и на верхних конечностях, за несколько дней они распространяются по всему телу. Печень обычно увеличена. Выявляют снижение содержания белка в крови, часто присоединяется анемия. У большинства детей быстро развиваются воспалительные изменения в легких, и они внезапно умирают в возрасте 2—4-х месяцев. Любое заболевание в грудном возрасте, протекающее с устойчивыми к проводимому лечению отеками и снижением количества белка в крови, подозрительно на муковисцидоз. При наличии отеков лотовый тест обычно бывает ложноотрицательным и требует повторения при исчезновении отечного синдрома.
Изменения печени при муковисцидозе характеризуются застоем желчи и механической желтухой, появляющейся в период новорожденности и продолжающейся довольно длительное время. В дальнейшем функциональное состояние печени не страдает, в большинстве случаев нарушение ее функции клинически не проявляется, цирроз печени своевременно не диагностируется. Через месяцы или годы развивается портальная гипертензия с увеличением селезенки, появлением жидкости в брюшной полости. При некоторых формах заболевания у детей наблюдается быстрое развитие патологии со стороны печени с переходом в цирроз, в то время как у других детей отмечается длительное скрытое течение заболевания. У детей с муковисцидозом повышается риск развития желчнокаменной болезни с возникновением механической желтухи.
Характерными признаками заболевания можно считать плохую прибавку массы тела, вздутие и увеличение размеров живота, понижение мышечного тонуса, учащение стула, увеличение объема каловых масс, резко зловонный, блестящий, светло-серый кал. У другой части больных выражена склонность к запорам, кал при этом светлый, жирный и либо остается жидким и зловонным, либо становится оформленным, плотным, иногда напоминающим овечий. Дети могут отставать в росте. У 70% отмечаются боли в животе, у 10—20% — выпадение прямой кишки, в 5% случаев выявляется язвенный процесс двенадцатиперстной или тонкой кишках, в 25% — вторичная дисахаридазная недостаточность или целиакоподобный синдром, у 32% детей отмечаются вторичный пиелонефрит и мочекаменная болезнь на фоне нарушения обмена веществ. В 10 раз чаще, чем в популяции, у страдающих муковисцидозом детей выявляется сахарный диабет. Жалобы на сухость во рту обусловлены в основном вязкой слюной. Дети с трудом жуют и глотают сухую пищу, во время еды употребляют большое количество жидкости. Сохраненный в первое время аппетит по мере развития интоксикации снижается. Следствием длительного нарушения процессов пищеварения становятся тяжелая дистрофия, недостаток большого количества витаминов, обменные расстройства.
Наряду с кишечным синдромом у больных наблюдаются признаки поражения бронхолегочной системы в виде упорного, нередко приступообразного кашля с трудноотделяемой, вязкой мокротой, нарастающей одышкой при отсутствии признаков пневмонии. Впоследствии развиваются гнойный бронхит, постоянно возобновляющиеся пневмонии с переходом в хроническую форму.
Изменения в органах пищеварения и дыхания развиваются постепенно. В течение 1 — 1,5 месяцев от появления первых признаков заболевания общее состояние ребенка не нарушается. Примерно у четверти больных проявления муковисцидоза развиваются быстро на фоне острой респираторной вирусной инфекции, обычно осложняющейся тяжелой пневмонией, или в результате погрешностей в диете. Более тяжелое течение муковисцидоза и менее благоприятный его прогноз связаны с ранним (в возрасте до 1 года) началом заболевания. Приблизительно у 30% детей раннего возраста муковисцидоз сопровождается септическими проявлениями.
У 85—95% больных муковисцидозом поражаются органы дыхания. Как правило, легочный синдром проявляется на 1-м году жизни и характеризуется развитием тяжелой пневмонии с затяжным и рецидивирующим течением, несмотря на адекватность проводимого лечения. Процесс всегда двусторонний. Рано формируются разнообразные осложнения, появляются симптомы легочной и сердечной недостаточности. Возможно и более благоприятное течение муковисцидоза, когда бронхо-легочный процесс прогрессирует медленно.
За счет потери натрия и хлора могут появляться симптомы токсикоза со рвотой и развитием шокового состояния, особенно в жаркое время года, а также при заболеваниях, протекающих с повышением температуры тела. Из других осложнений муковисцидоза следует отметить спонтанный пневмоторакс (самопроизвольное появление воздуха в полости плевры, что приводит к сдавлению легких и нарушению их функции), острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы) и появление камней в поджелудочной железе, нераспознанный острый аппендицит, остеопороз, задержку полового развития, множественные полипы матки у старших девочек и женщин, множественные полипы кишечника, уменьшение размеров семенных канальцев и нарушение их функции, понижение интенсивности сперматогенеза (образования сперматозоидов) и бесплодие у мужчин.
Диагностика муковисцидоза основывается на тщательном расспросе больного или его родственников, на клинических данных и результатах специальных тестов. Раньше всего удается распознать мекониевую непроходимость, особенно при наличии в семье больных муковисцидозом. Вне периода новорожденности диагностика заболевания основывается на таких критериях, как семейная отягощенность, хронический бронхолегочный процесс с постоянными обострениями и типичными рентгенологическими изменениями в легких, недостаточность поджелудочной железы, положительная потовая проба.
Лечение муковисцидоза зависит от формы болезни, времени начала и тяжести заболевания, общего состояния человека, лабораторно-инструментальных данных. Большое значение имеет питание. Суточный калораж должен на 20—40% превышать возрастную норму, главным образом за счет белков. Доля последних устанавливается индивидуально в зависимости как от функционального состояния поджелудочной железы, так и от фазы воспалительного процесса в органах дыхания. Поступление жиров с пищей должно быть ограничено. При сопутствующей дисахаридазной недостаточности проводят соответствующую диетическую коррекцию. Дополнительно вводят поваренную соль. Ферменты поджелудочной железы с заместительной целью назначают рано, как правило, в больших дозах. Для разжижения секретов и улучшения оттока применяют N-ацетилцистеин (АЦЦ) и его препараты как в виде ингаляций, так и через рот, а также внутривенно или внутримышечно. Витаминотерапия проводится сочетанным способом (через рот и в виде инъекций), особенно это касается витаминов A, D, Е, К. При большом дефиците массы тела, выраженных нарушениях белкового обмена используют анаболические препараты, введение плазмы, белка, смесей аминокислот.
Лечение легочного синдрома включает мероприятия, направленные на разжижение мокроты и ликвидацию ее из бронхов, проведение антибактериальной терапии с учетом сенсибилизации бактерий к антибиотикам. Используют эуфиллин, препараты, активирующие обменные процессы, корригируют изменения водно-электролитного баланса.
Большое значение имеют организация диспансерного наблюдения и тактика реабилитации больных муковисцидозом с участием пульмонолога и гастроэнтеролога.