Скрытая кровь в кале
Кровяные клетки под микроскопом
В норме при правильной подготовке больного скрытую кровь в кале не обнаруживают. Кровотечение из ЖКТ — проблема, с которой часто сталкиваются практические врачи. Степень кровотечения значительно варьирует, и наибольшую трудность представляет диагностика небольших хронических кровотечений. В большинстве случаев они обусловлены раковыми заболеваниями ЖКТ. Опухоли толстой кишки начинают кровоточить на ранних (бессимптомных) стадиях заболевания, в результате кровь попадает в кишку.
Для диагностики кровотечений из ЖКТ используют различные скринин-говые тесты с целью выявления у внешне здоровых людей бессимптомного течения заболевания, что позволяет добиться положительного результата лечения.
В норме с калом выделяется 1 мл крови в сутки (или 1 мг Hb на 1 г кала). По мере движения по кишечнику кровь распределяется в каловых массах и подвергается распаду под действием ферментов (пищеварительных и бактериальных).
Для обнаружения скрытой крови в кале в большинстве клиник используют бензидиновую или гваяковую пробы. Скрытой называется кровь, не изменяющая цвет кала и не определяемая макро- и микроскопически. Реакции для выявления скрытой крови основаны на свойстве кровяного пигмента Hb ускорять окислительные процессы. Легкоокисляемое вещество (бензидин, гваяк), окисляясь, меняет цвет. По скорости появления окрашивания и по её интенсивности различают слабо положительную (+), положительную (++ и +++) и резко положительную (++++) реакции.
При назначении исследования кала на скрытую кровь необходима специальная подготовка пациента (во избежание ложноположительных результатов). За 3 сут до исследования из рациона пациента исключают мясные блюда, фрукты и овощи, содержащие много каталазы и пероксидазы (огурцы, хрен, цветная капуста), отменяют аскорбиновую кислоту, препараты железа, ацетилсалициловую кислоты и другие нестероидные противовоспалительные средства. Для обнаружения скрытой крови рекомендуют исследовать кал после 3 последовательных дефекаций, причём каждый раз берут пробы из двух разных мест каловых масс. При оценке результатов анализа даже один положительный результат следует рассматривать как диагностически значимый (и в тех случаях, когда правила подготовки пациента не соблюдались).
Диагностическая ценность теста на скрытую кровь в плане ранней диагностики рака толстой кишки зависит от объёма кровотечений из опухоли. В среднем кровопотеря из опухолей слепой кишки и восходящей ободочной кишки составляет 9,3 мл/сут (от 2 до 28 мл/сут) [Хендерсон Д.М., 1997]. При локализациях дистальнее печёночного изгиба кишки кровопотеря значительно меньше и составляет 2 мл/сут. Это различие, возмож
но, обусловлено большим размером опухолей проксимальной части толстой кишки. Кровопотеря из аденоматозного полипа в среднем составляет 1,3 мл/сут вне зависимости от его локализации.
Реакции, используемые для выявления скрытой крови в кале, обладают различной чувствительностью. Реакция с бензидином позволяет выявить только кровопотери, превышающие 15 мл/сут, даёт много ложноположи-тельных результатов и в настоящее время практически не используется. Наиболее распространённый тест для выявления пероксидазной активности в клинической практике — гваяковая проба. Обычно при проведении этого теста каловые массы наносят на фильтровальную бумагу, а затем к ним добавляют гваяковый реагент, уксусную кислоту и перекись водорода. В такой постановке метод очень чувствителен для выявления перок-сидазной активности, но плохо стандартизирован и часто даёт ложнополо-жительные результаты. В связи с этим были разработаны тесты, в которых гваяковый реагент заранее нанесён на пластмассовую полоску, что позволило стандартизировать проведение исследований и диагностировать даже мелкие кровотечения.
Частота положительных результатов гваякового теста зависит от количества крови в кале. Тест обычно бывает отрицательным при концентрации Hb в кале менее 2 мг в 1 г и становится положительным при повышении данной концентрации. Чувствительность гваяковой реакции при концентрации Hb 2 мг на 1 г кала составляет 20%, при концентрации более 25 мг на 1 г — 90%. Приблизительно в 50% случаев рака толстой кишки опухоль «выделяет» достаточно крови, чтобы выявить её гваяковой реакцией, чувствительность которой при колоректальном раке достигает 20-30%. Гваяковый тест помогает также и в диагностике полипов толстой кишки, но кро-вопотеря из полипов значительно меньше, поэтому тест для диагностики этой патологии недостаточно чувствителен (положителен примерно в 13% случаев) [Wallach J.M.D., 1996]. Полипы дистальной части толстой кишки (нисходящая часть ободочной кишки, сигмовидная и прямая кишка) дают положительные результаты в 54% случаев, проксимальной — в 17%.
Количественный тест «Гемоквант» (основан на флюоресцентном выявлении порфиринов в кале) обладает вдвое большей чувствительностью по сравнению с гваяковой реакцией, но на него могут оказывать влияние употребление мяса с пищей и приём ацетилсалициловой кислоты в течение 4 дней до анализа. В норме содержание порфиринов в кале составляет менее 2 мг/г кала; 2-4 мг/г — пограничная зона; выше 4 мг/г — патология.
Учитывая все эти недостатки традиционных скрининговых тестов, в последние годы разработан совершенно новый метод диагностики кровотечений из ЖКТ для ранней диагностики рака толстой кишки. Речь идет об иммунохимических тестах (например, наборы «Гемоселект»), в которых используют специфические АТ к Hb человека. Они позволяют выявлять в кале только человеческий Hb, поэтому при их использовании нет необходимости ограничений в питании и приёме ЛС. Тесты обладают высокой чувствительностью — обнаруживают даже 0,05 мг Hb на 1 г кала (обычно значения выше 0,2 мг/г кала считают положительным результатом теста). Они не выявляют кровотечения из верхних отделов ЖКТ, что позволяет использовать их целенаправленно для диагностики опухолевых поражений толстой кишки. Иммунохимические тесты положительны в 97% случаев
рака толстой кишки при единичном исследовании и в 60% — при адено-матозных полипах размерами более 1 см. В 3% случаев тесты могут быть положительными при отсутствии опухоли в толстой кишке.
Опыт использования иммунохимических тестов зарубежными клиниками показывает, что исследование кала на скрытую кровь позволяет выявлять рак толстой кишки на ранних стадиях развития и приводит к снижению смертности на 25-33%. Кроме того, этот тест является альтернативой эндоскопическому (колоноскопия) методу скрининга рака толстой кишки. Регулярное скрининговое исследование кала на скрытую кровь приводит к снижению случаев обнаружения рака толстой кишки на последней стадии развития на 50% [Хендерсон Д.М., 1997].
Положительная реакция кала на скрытую кровь возможна при многих заболеваниях:
? язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
? первичных и метастатических опухолях пищевода, желудка, кишечника, дуоденального сосочка;
? туберкулёзе кишечника, неспецифическом язвенном колите;
? инвазиях гельминтами, травмирующими стенку кишечника;
? расширении вен пищевода при циррозах печени и тромбофлебите селезёночной вены;
? болезни Рандю-Ослера при локализации кровоточащих телеангиэкта-зий в любом месте слизистой оболочки пищеварительного тракта;
? брюшном тифе (у больных брюшным тифом с положительными результатами реакции на скрытую кровь в кале макроскопические кровотечения возникают значительно чаще, чем при отрицательных; хотя выраженные кровотечения возможны и без предшествующих скрытых);
? попадании в пищеварительный тракт крови из полости рта и гортани, при трещинах губ, при случайном или умышленном (с целью симуляции) высасывании крови из полости рта и при затекании её в случаях носовых кровотечений;
? попадании в кал крови из геморроидальных узлов и трещин заднего прохода;
? попадании в кал менструальной крови.