Сердечный ритм нарушения

Категория: Сердечно-сосудистые заболевания

Сердечный ритм нарушения Фото 1У нормального здорового человека сердце сокращается ритмично, то есть пульсовые волны следуют друг за другом через одинаковые промежутки времени и имеют одинаковую высоту. Это и есть ритм сердечных сокращений. Он может нарушаться в следующих случаях:

1. При расстройстве проводниковой системы сердца.

2. При изменении нормальной возбудимости нервов, иннервирующих сердце (симпатический и блуждающий).

3. При нарушениях в мышечной ткани предсердий и желудочков.

Различают следующие виды нарушения ритма сердечной деятельности: тахикардия, брадикардия, дыхательная аритмия, экстрасистолия.

Тахикардия — учащение ритма сердечных сокращений до 100-120 ударов в минуту. Такое учащение возникает при возбуждении симпатической нервной системы или при угнетении блуждающего нерва. Тахикардия может возникнуть и у здорового человека при физической нагрузке, волнении, испуге, лихорадке, интоксикации, отравлении морфином, кофеином, никотином и т. д.

Учащение числа сердечных сокращений всегда говорит о том, что в организме человека не все благополучно и надо принимать срочные меры.

Брадикардия. Если количество сердечных сокращений уменьшается до 40-50 в минуту, говорят о брадикардии —урежении пульса.

Чаще всего брадикардия встречается при повышении тонуса блуждающего нерва (чаще всего при его раздражении). Это раздражение может возникнуть при сдавливании нерва опухолью, водянкой, при менингите. Она может быть рефлекторной (перитонит, метеоризм, заболевания печени и желчного пузыря) или возникнуть при склеротическом поражении синусового узла (нервно-рефлекторный узел, регулирующий иннервацию сердца).

У некоторых, совершенно здоровых людей, брадикардия может быть врожденной (у Наполеона пульс в течение всей жизни не превышал 40 ударов в минуту).

Как правило, число сердечных сокращений всегда понижено у спортсменов, водолазов и людей, занимающихся тяжелым физическим трудом.

Аритмии сердца

К этой патологии относят все изменения деятельности сердца, связанные с нарушением функции автоматизма, возбудимости и проводимости сердца, причем в некоторых случаях правильный ритм сокращения сердца может быть сохранен. Аритмии могут возникать практически при всех органических заболеваниях сердца. Они могут быть также обусловлены вегетативными (экстракардиальными) влияниями. В развитии их определенное значение придают нарушениям обмена электролитов, прежде всего ионов калия и кальция, а также катехоламинов (адреналин, норадреналин) в миокарде.

Синусовые брадикардия, тахикардия, аритмия

При синусовой брадикардии число сердечных сокращений уменьшено до 60 и меньше в минуту, что свойственно хорошо тренированным спортсменам. Она может наблюдаться при микседеме, желтухах, повышении внутричерепного давления. При числе сердечных сокращений ниже 40 в минуту следует исключить полную предсердно-желудочковую блокаду сердца, которая диагностируется по ЭКГ.

Синусовая тахикардия сопровождается увеличением числа сокращений сердца до 90 и более в минуту и наблюдается весьма закономерно при физическом напряжении, волнении, а в условиях патологии — при лихорадке, тиреотоксикозе, сердечной недостаточности, интоксикациях, шоке и коллапсе, выраженной неврастении, причем больные нередко предъявляют жалобы на сердцебиение. Учащение сердечного ритма свыше 130—140 в минуту заставляет подозревать пароксизмальную тахикардию.

Синусовая аритмия, связанная с дыханием, является физиологической особенностью детского и юношеского возраста. Появление ее у взрослых при форсированном дыхании прогностически благоприятно. Однако синусовая аритмия, не связанная с дыханием, свидетельствует о заболевании сердца.

Лечение

Для уменьшения синусовой брадикардии при необходимости можно назначать внутрь атропин в каплях. При выраженной синусовой тахикардии, помимо терапии основного заболевания, дополнительно применяют хлорид калия, а при отсутствии противопоказаний (сердечная недостаточность, бронхиальная астма) — анаприлин (обзидан, индерал).

Дыхательная аритмия. Чаще эта аритмия называется юношеской, так как обычно встречается у здоровых детей и юношей. У взрослых дыхательная аритмия может появиться при невротических состояниях, сильном истощении или в состоянии выздоровления от тяжелой болезни.

Сущность аритмии заключается в том, что при вдохе число сокращений сердца учащается, а при выдохе — урежается. Вследствие этого сокращения сердца становятся аритмичными. Этот вид аритмии со временем проходит и не нуждается в лечении.

Экстрасистолия

Импульсы сердечных сокращений, возникающие в синусовом узле, проходят по проводниковой системе сердца и вызывают сокращения предсердий и желудочков через абсолютно равномерные интервалы.

Внеочередные (или добавочные) сокращения могут появляться в случае получения добавочных импульсов, которые могут возникать в любой точке проводниковой системы. Экстрасистолы делятся на предсердно-желудочковые, синусовые и желудочковые. После каждой экстрасистолии промежуток отдыха сердечной мышцы (диастола) обычно удлиняется. Экстрасистолы чаще всего возникают через определенное количество обычных сокращений сердца. Они могут возникать после каждого 4,10,12 удара.

Экстрасистолы обычно воспринимаются больными как перебои сердца. Причиной их возникновения могут быть рубцовые или воспалительные изменения в ткани сердечной мышцы (после перенесенного инфаркта, при миокардитах, дифтерии, тифах и т. д.). Экстрасистолии могут встречаться и у совершенно здоровых молодых людей в период полового созревания, часто они возникают у курильщиков и лиц с повышенной нервной возбудимостью. Такого типа экстрасистолы могут быть легко ликвидированы даже без медикаментозного лечения (гимнастика, водные процедуры и проч.).

Экстрасистолия характеризуется преждевременным возбуждением и сокращением .сердца в результате появления дополнительного очага повышенной возбудимости в сердечной мышце. После такого преждевременного сокращения очередной импульс, возникающий в синусовом узле, не реализуется, и поэтому следует более длинная (компенсаторная) пауза, которую больные нередко ощущают, предъявляя жалобы на «замирания», перебои в работе сердца. Экстрасистолы, нарушающие ритмическую деятельность сердца, могут обнаруживаться при исследовании пульса или при выслушивании сердца. Экстрасистолы могут возникать редко, быть единичными. Однако иногда они появляются после каждого синусового сокращения (бигеминия) или после каждого второго сокращения (тригеминия). При особенно выраженной патологии сердца несколько экстрасистол могут следовать одна за другой (групповая экстрасистолия). Помимо этого, серьезное клиническое значение имеют ранние экстрасистолы, возникающие очень быстро вслед за предшествующим сокращением, и политопные экстрасистолы, при которых имеется несколько очагов возбуждения, уточнение локализации которых (предсердия, желудочки) возможно только при электрокардиографическом исследовании. Экстрасистолы могут возникать при всех органических заболеваниях сердца, прежде всего при ишемической болезни, пороках, передозировке сердечных гликозидов и т. д. Однако во многих случаях экстрасистолы отмечаются и у лиц без органической патологии сердца, прежде всего при неврастении, климактерическом неврозе.

Лечение

При отсутствии жалоб у лиц без органического поражения сердца специального лечения не требуется. При неврастении показаны седативные и транквилизирующие средства (препараты брома, валерианы, хлордиазепоксид, диазепам). У таких больных, а также при органическом поражении сердца, особенно при ранних экстрасистолах, показано применение анаприлина (индерал), препаратов калия, верапамила (изоптин), лидокаина. Особенно важно проводить это лечение при остром инфаркте миокарда, сопровождающемся ранними экстрасистолам.

Мерцательная аритмия

Это резкое нарушение ритма сердечных сокращений, характеризующееся появлением беспорядочных сокращений без всякой закономерности. Встречается мерцательная аритмия при заболеваниях щитовидной железы (тиреотоксикоз), кардиосклерозе, иногда при гипертонической болезни.

Мерцательная аритмия может быть как брадикардической (число сердечных сокращений до 80 в минуту), так и тахикардической (число сердечных сокращений доходит до 100). Часто при мерцательной аритмии пульсовые волны имеют неодинаковую величину. Это объясняется тем, что полноценные сокращения сердца чередуются с сокращениями, которые наступают при недостаточном наполнении кровью сердца. Поэтому количество крови, выбрасываемое в сосуды, является недостаточным, органы и ткани испытывают кислородное голодание, возникает сердечная одышка.

При кардиосклерозе мерцательная аритмия имеет постоянный характер.

Мерцательная аритмия возникает обычно в результате мерцания предсердий, при котором общая систола предсердий заменена беспорядочным возбуждением и сокращением отдельных его мышечных волокон или их групп. Значительно реже возникает так называемое трепетание предсердий, при котором они сокращаются с частотой до 300 в минуту без диастолической паузы, однако лишь часть (каждый третий, каждый четвертый и т. д.) этих импульсов проводится на желудочки. При мерцании предсердий желудочковые сокращения аритмичные, что определяется по пульсу или при аускультации сердца в виде беспорядочных сердечных сокращений. При трепетании предсердий может сохраняться правильный ритм сердца. При мерцательной аритмии часть сердечных сокращений при слабом наполнении желудочков неэффективна, т. е. сопровождается малым сердечным выбросом и отсутствием пульсовой волны. В результате этого число сердечных сокращений будет больше, чем число пульсовых волн (дефицит пульса). Отрицательное воздействие на кровообращение при мерцательной аритмии обусловлено выпадением сокращений предсердий, что уменьшает наполнение желудочков, а также нарушением желудочкового ритма. Мерцательная аритмия встречается чаще всего при . склеротическом кардиосклерозе, митральном стенозе, тиреотоксикозе, реже при перикардитах, кардиомиопатиях, алкогольной мноклрдиодистрофии.

Мерцательная аритмия может возникать в виде отдельных приступов, но чаще наблюдается постоянная ее форма, которая может сохраняться в течение многих лет, При постоянной форме мерцания предсердий с относительно редким ритмом довольно часто наблюдается полная адаптация к аритмии, в результате чего больные могут не ощущать ее и сохранять трудоспособность.

Лечение

Применяют те же медикамены, что и при пароксизмальной тахикардии, прежде всего анаприлин, верапамил, хлорид калия, при значительной тахикардии — дигокгин При постоянной форме мерцания предсердий его устранение проводят только в стационаре путем назначения хинидина или электроимпульсной терапии после специальной подготовки антикоагулянтами. Если восстановление ритма не показано, следует стремиться к урежению числа сердечных сокращений до 70 в минуту путем назначения хлорида калия и дигоксина.

Пароксизмальная тахикардия

 Это заболевание характеризуется внезапно наступающими приступами сердцебиения, когда больной чувствует внезапные толчки в начале и в конце приступа сердцебиения. Количество сердечных ударов при пароксизмальной тахикардии может достигать 200 в минуту при сохранении нормального ритма. Часто невозможно бывает сосчитать пульс у больного. Приступы могут возникать 1-3 раза в день. Но иногда они редки —1-2 раза в год. Частота приступов зависит от причины, вызвавшей пароксизмальную тахикардию. Нередки случаи, когда приступ не проходит несколько суток, тогда у больного наблюдается нарушение кровообращения, появляются отеки, синюшность. Во время приступа больные жалуются на трепетание сердца и испытывают страх смерти. Они обычно бледны, лицо покрыто холодным потом. Приступ пароксизмальной тахикардии заканчивается так же внезапно, как и начался.

Причиной возникновения болезни является нарушение деятельности нервной системы. При этом нормальный (синусовый) ритм нарушается и заменяется импульсами, возникающими в проводниковой системе, расположенной ниже синусового узла.

Пароксизмальная тахикардия характеризуется приступами выраженной тахикардии (ритм достигает 140—190 в минуту), которые чаще начинаются и кончаются внезапно. Приступы длятся от 1—2 мин до 2 нед и более. Пароксизмы тахикардии сопровождаются ощущением сильного сердцебиения, стеснения в груди, слабостью, потливостью. При длительном приступе, особенно у больных с предшествующим тяжелым поражением сердца, может возникнуть и прогрессировать сердечная недостаточность с застоем крови в малом и большом круге. При пароксизмальной тахикардии очаг возбуждения (водитель ритма) располагается вне синусового узла. Большое клиническое значение с точки зрения назначения терапии имеет уточнение локализации водителя ритма. По месту его локализации выделяют предсердную, атриовентрикулярную (узловую) и желудочковую формы пароксизмальной тахикардии. Уточнение локализации водителя ритма при пароксизмальной тахикардии производят по ЭКГ. При частых повторных пароксизмах тахикардии водитель ритма обычно один и тот же. Чаще всего пароксизмальная тахикардия наблюдается при органических заболеваниях сердца, прежде всего атеросклеротическом кардиосклерозе, митральных пороках и т. д.

Но во многих случаях не удается установить органического поражения, особенно при наджелудочковой пароксизмальной тахикардии.

Лечение

При наджелудочковой (узловой, предсердной) пароксизмальной тахикардии можно пытаться купировать приступ надавливанием или массажем места бифуркации общей сонной артерии. Сначала прижимают к позвоночнику правую сонную артерию, при неэффективности — левую. Применение этого приема недопустимо у больных пожилого возраста со склеротически измененными сонными артериями. Иногда эффективны и рекомендуются натуживание при глубоком вдохе, зажатом носе, искусственно вызванная рвота (воздействие, вызывающее раздражение блуждающего нерва). Лекарственное лечение всех форм пароксизмальной тахикардии желательно начинать с однократного введения большой дозы хлорида калия внутрь (5—10 г растворить в 100 мл воды), введения анаприлина — 40—60 мг внутрь или 5—10 мг в/в, при отсутствии эффекта у больных с наджелудочковой тахикардией вводят строфантин — 0,5 мл 0,05 % раствора в/в. У больных желудочковой тахикардией весьма эффективен новокаинамид — 5—10 мл 10% раствора в/м или в/в медленно, аймалин — 50 мг в/м или в/в. Для лечения суправентрикулярных тахикардий иногда применяют наряду с анаприлином большие дозы седативных препаратов типа валокордина. При неэффективности указанной медикаментозной терапии возможно применение электронмпульсного лечения, которое не следует откладывать при длительном приступе. При частых приступах тахикардии для их предупреждения применяют те же анти-аритмические препараты внутрь, однако в меньших дозах, например анаприлин, верапамил, амиодарон по 20—40 мг/сут.

Мерцание желудочков

Мерцание желудочков сопровождается отсутствием эффективного сокращения миокарда желудочков и несовместимо с жизнью. В связи с этим требуются срочные реанимационные мероприятия, включая электрическую дефибрилляцию. При подготовке к ней обычно приходится проводить массаж сердца, искусственное дыхание.

Блокады сердца

Блокады сердца связаны с нарушением проведения электрических импульсов, возникающих в синусовом узле. К нарушениям сердечного ритма могут приводить прежде всего предсердно-желудочковые блокады, сопровождающиеся нарушением прохождения импульса от предсердия к желудочкам. Эта блокада может быть различной степени: при I степени наблюдается лишь замедление прохождения импульса от предсердия к желудочкам, что проявляется на ЭКГ удлинением интервала Р — Q, при второй степени — наряду с удлинением интервала Р — Q отмечают выпадение отдельных желудочковых сокращений, что и приводит к появлению аритмии. Предсердно-желудочковая блокада III степени — полная поперечная блокада — характеризуется тем, что импульсы из предсердий не проводятся к желудочкам. При этом предсердия сокращаются в более частом ритме, свойственном синусовому узлу, а желудочки — в более редком (40—20 в минуту) под влиянием импульсов, исходящих из атриовентрикулярного узла или центра возбудимости, расположенного в проводящей системе одного из желудочков (идиовентрикулярный ритм). Наиболее важным клиническим феноменом, связанным с появлением полной поперечной блокады, является синдром Адамса — Стокса — Морганьи. В момент развития блокады, когда еще не успел включиться в работу водитель ритма, расположенный в желудочках, возникает асистолия с появлением судорог и потерей сознания, обусловленными нарушением кровоснабжения мозга. Эти же симптомы могут появиться и при резком урежении ритма желудочков.

Нарушение предсердно-желудочковой проводимости обычно встречается при органических заболеваниях сердца — ревмокардите, атеросклеротическом кардиосклерозе, миокардитах, кардиомиопатиях. Передозировка сердечных гликозидов у этих больных также может способствовать нарушению предсердно-желудочковой проводимости.

Лечение

 При приступе Адамса — Стокса — Морганьи применяют адреналин, а в межприступный период — атропин, изадрин (изупрел), эуфиллин, небольшие дозы гипотиазида. При часто повторяющихся приступах показана оперативная имплантация искусственного водителя ритма сердца.

Внутрижелудочковая блокада сама по себе чаще всего может клинически не проявляться. Она диагностируется лишь по ЭКГ в виде блокады правой или левой ножки пучка Гиса. Блокада правой ножки пучка Гиса чаще возникает при поражении миокарда правого желудочка, в том числе при пороках сердца и т. д. Однако она может быть аномалией развития проводящей системы и в таких случаях имеет благоприятный прогноз. Блокада левой ножки пучка Гиса встречается при ишемической болезни сердца, кардиомиопатиях, миокардитах. Она обычно свидетельствует об органической патологии сердца. Прогрессирующее нарушение внутри желудочковой проводимости может привести к приступам Адамса— Стокса — Морганьи.

Профилактика нарушений ритма и проводимости сердца складывается в основном из следующих мероприятий:

 борьба с неврозами и устранение невротических состояний;

 борьба с ревматизмом и поражениями клапанного аппарата сердца;

 предупреждение атеросклероза.

Интересное