Тубулопатии

Термином «тубулопатии» объединена довольно разнородная по клиническим проявлениям группа заболеваний, в основе которых лежит нарушение процессов канальцевого транспорта (транспорта веществ в почечных канальцах), реабсорбции (обратного всасывания) и секреции (выделения с мочой) различных веществ — белка, органических соединений. Чаще всего это нарушения реабсорбции данных соединений из клубочкового аппарата почек при образовании в них первичной мочи, а также дефекты канальцевой секреции.

Причина первичных (наследственных) тубулопатий может быть связана с такими дефектами канальцев, как:

1) изменение молекулярной структуры белков, входящих в состав эпителия почечных канальцев;

2) ферментопатии — наследственно обусловленная недостаточность ферментов, участвующих в активном переносе веществ через мембрану почечных канальцев;

3) изменение структуры и функций рецепторного аппарата канальцев, что ведет к снижению их чувствительности к гормонам;

4) изменение общей структуры клеток канальцев и их мембран — дисплазии на тканевом уровне.

Основные клинические проявления тубулопатии определяются локализацией первичного дефекта на протяжении почечных канальцев. Структурно-функциональной единицей почечной ткани является нефрон. Он устроен следующим образом: вначале располагается почечный клубочек, образованный густой сетью капилляров; от клубочка отходит проксимальный (ближний к клубочку) извитой каналец; затем идет петля Генле, состоящая из нисходящего и восходящего почечных канальцев; после нее располагается дистальный извитой каналец (дальний от клубочка). Вся эта структура заканчивается собирательной трубочкой, впадающей в почечную лоханку. Через всю эту систему трубочек проходит первичная моча, объем которой может достигать 120 л в сутки.

Во всех перечисленных канальцах из первичной мочи обратно в кровь всасываются вода и различные химические вещества, такие как белок, сахар (глюкоза), калий, натрий, хлориды, фосфор, приводя в итоге к формированию конечной мочи. При этом в каждом из канальцев происходит обратное всасывание строго определенных веществ, чем и определяется клиническая картина при поражении какого-либо участка нефрона. В проксимальных извитых канальцах осуществляется реабсорбция (обратное всасывание) аминокислот, глюкозы, неорганических фосфатов, в связи с чем их поражение характеризуется появлением перечисленных веществ в моче (гипераминоацидурией, глюкозурией, гиперфосфатурией), а также нарушением кислотно-основного равновесия в организме, а именно происходит сдвиг его в кислую сторону (отмечается метаболический ацидоз). Полный спектр таких нарушений характерен для болезни и синдрома де Тони—Дебре—Фанкони. Кроме того, возможны дефекты отдельных транспортных систем, что может проявиться либо только глюкозо- или фосфатурией (появлением в моче глюкозы или фосфора соответственно), метаболическим ацидозом. Петля Генле и дистальные извитые канальцы обеспечивают регуляцию гомеостаза — постоянства ионного состава и осмотического давления крови и жидкостей тела. Здесь осуществляются процессы экономии воды и выброса избытка (секреции) осмотически активных веществ, секреция избытка ионов водорода и натрия, экономия или секреция ионов калия. Поэтому проявления дефектов дистального нефрона в основном характеризуются нарушениями гомеостаза — почечным канальцевым ацидозом, дегидратацией — потерей жидкости организмом (почечный сахарный диабет), потерей соли или гипокалиемией (снижением количества калия к крови).

Повышенное выведение с мочой органических и неорганических веществ нередко обусловлено не только поражением канальцев почек, но общим нарушением обмена веществ в организме, когда концентрация этих субстанций повышается в крови и, соответственно, в клубочковом ультрафильтрате (в первичной моче). Поэтому для диагностики почечного происхождения метаболических или гомеостатических нарушений необходимо проведение исследования содержания соответствующих веществ не только в моче, но и в плазме крови.

Кроме того, дефекты транспортных систем могут оказаться идентичными в почках и в кишечнике (хотя не всегда), поэтому в условиях клиники производятся специальные исследования, позволяющие установить возможность совместного вовлечения в патологический процесс транспортных систем кишечника и почек.