Диффузный токсический зоб

Диффузный токсический зоб — заболевание щитовидной железы, возникающее при нарушении функции иммунной системы, характеризующееся стойким повышением продукции тиреоидных гормонов, как правило, диффузно увеличенной щитовидной железой с последующим нарушением функционального состояния различных органов и систем, в первую очередь сердечно-сосудистой и центральной нервной систем. Заболевание поражает женщин в 5—10 раз чаще, чем мужчин.

Основная роль в развитии диффузного токсического зоба отведена наследственной предрасположенности, т. е. присутствию в генетическом материале определенных мутантных генов. Факторами, провоцирующими возникновение заболевания, являются стрессы, инфекции, инсоляции и т. д. Присутствие наследственного характера диффузного токсического зоба подтверждается тем, что в 15% случаев у лиц, страдающих этим заболеванием, имеются родственники с такой же. патологией. У 50% родственников в крови определяются антитела к ткани щитовидной железы.

Развитие заболевания возможно в случае наличия генетической предрасположенности и воздействия провоцирующих факторов, которые способствуют реализации информации, заложенной в мутантных генах. Довольно часто отмечается то, что диффузный токсический зоб развивается в параллели с другими заболеваниями аутоиммунной природы. Считается, что в результате нарушения правильного функционирования иммунной системы в организме происходит мутация Т-лимфоцитов, и они начинают действовать на ткань щитовидной железы, воспринимая ее структуру как чужеродную. Мутировавшие Т-лимфоциты могут самостоятельно повреждать щитовидную железу. При этом они оказывают непосредственное токсическое действие. Кроме этого, Т-лимфоциты могут влиять на ткань щитовидной железы опосредованно, с помощью В-лимфоцитов. В-лимфоциты в данном случае начинают выработку антител к ткани железы. Помимо такого механизма развития диффузного токсического зоба, под влиянием нарушения нормальной работы иммунной системы также еще нарушается функция Т-лимфоцитов супрессоров. В отсутствие патологии Т-супрессоры контролируют процесс иммунного ответа организма.

Так как при диффузном токсическом зобе происходит увеличение продукции гормонов, то развивается тиреотоксикоз (т. е. избыток гормонов оказывает на организм человека токсическое действие), степень которого и влияет на выраженность всех возможных проявлений заболевания. Повышение количества гормонов щитовидной железы в крови приводит к их патологическому влиянию на многие органы и системы организма. В первую очередь страдает сердечно-сосудистая система. Характерно развитие «тиреотоксического» сердца, при котором происходит его дистрофия. Данное нарушение проявляется постоянным учащенным сердцебиением, нарушением сердечного ритма, в большинстве случаев развивается повышение артериального давления. Кроме сердечно-сосудистой системы, поражается также центральная нервная система. Признаками ее поражения являются следующие: плаксивость, повышенная возбудимость, эмоциональная лабильность, движения становятся суетливыми, отмечается дрожание пальцев вытянутых рук — симптом Мари, а также дрожание всего тела. Под влиянием избытка гормонов щитовидной железы в организме активизируются процессы не синтеза (анаболизм) веществ (что происходит в норме в здоровом организме), а процессы распада веществ (катаболизм). Проявлениями такого нарушения обмена веществ являются снижение массы тела прогрессирующего характера, температура тела при этом повышается, но не превышает отметки в 38,0 °С. Аппетит обычно повышен, отмечается потливость, слабость мышц. Кроме этого, происходит снижение минерализации костей за счет вымывания из костной ткани кальция, что происходит под влиянием большого количества гормонов щитовидной железы (остеопения). Довольно часто улице данным заболеванием появляются жалобы на повышенную ломкость ногтей и выпадение волос. Нарушается функция пищеварительной системы, что проявляется нарушениями стула, болями в животе без четкой локализации. При прогрессировании болезни появляются характерные глазные симптомы: при взгляде вверх верхнее веко отстает от радужки (симптом Грефе), при взгляде вниз верхнее веко также отстает от радужки (симптом Кохера), человек не может зафиксировать взгляд на близко расположенном предмете (симптом Мебиуса), при взгляде вверх человек наморщивает лоб (симптом Жоффруа), редкое моргание (симптом Штельвага), глазная шель расширена, между радужкой и верхним веком отмечается белая полоска склеры (симптом Дальримпля), мелкое дрожание закрытых глаз (симптом Розенбаха). При выраженном диффузном токсическом зобе отмечается увеличение размеров щитовидной железы, что можно определить либо при ощупывании в случае небольшого ее увеличения, либо при осмотре области шеи, что возможно при достаточно сильном увеличении ее размеров.

 Имеется две классификации степеней увеличения щитовидной железы. Классификация по Николаеву (1955 г.) включает VI степеней увеличения железы.

0  степень — щитовидная железа совсем не прощупывается.

I степень — при ощупывании определяется увеличенный перешеек щитовидной железы.

II степень — увеличение щитовидной железы отмечается при ощупывании и во время акта глотания.

III — отмечается увеличение размеров шеи.

IV — зоб сильно увеличен и изменяет форму шеи.

V — зоб очень больших размеров.

Существует классификация ВОЗ (1994 г.), согласно которой, различают III степени увеличения железы.

0  степень — зоба нет.

I степень — зоб не виден при осмотре, но прощупывается.

II степень — зоб виден при осмотре.

Помимо вышеперечисленных признаков, нарушается функция и других эндокринных желез организма. У женщин отмечается нарушение менструального цикла. У мужчин наблюдается увеличение размеров молочных желез. Также нарушается функция надпочечников, что проявляется относительной надпочечниковой недостаточностью.

Диффузный токсический зоб в ряде случаев отмечается у новорожденных детей. Это возможно в том случае, если данное заболевание наблюдается у их матерей. Различают две формы поражения новорожденных. При первой форме симптомы заболевания отмечаются у детей при рождении: низкая масса тела, учащение сердцебиения, снижение тонуса мышц, повышенная температура тела. Развитие этой формы диффузного токсического зоба объясняется переносом через плаценту антител к ткани щитовидной железы от матери к ребенку. Вторая форма диффузного токсического зоба у новорожденных проявляется в возрасте 3—6 месяцев. При этом течение заболевания обычно является очень тяжелым и в 20% случаев заканчивается смертью ребенка. Если ребенок выживает, то в большинстве случаев у него отмечается поражение головного мозга.

Для подтверждения диффузного токсического зоба необходимо провести исследование крови на тиреоидные гормоны. При этом отмечается уменьшение количества тиреотропного гормона гипофиза и одновременное увеличение количества тироксина (Т₄) и трийодтиронина (Т₃). Проводится УЗИ щитовидной железы с целью определения наличия диффузного процесса и определения ее размеров. В случае если общий объем щитовидной железы превышает 45 см³, то необходимо проведение оперативного лечения данного заболевания. Выделяют три степени тяжести диффузного токсического зоба: легкую, среднюю и тяжелую. Легкая степень тяжести данного заболевания характеризуется следующими проявлениями: частота сердечных сокращений 80—120 уд./мин, резко выраженное похудение, дрожание рук выражено слабо, незначительное снижение работоспособности. Средняя степень тяжести характеризуется следующими критериями: число сердечных сокращений 100—120 уд./мин, пульсовое давление повышено, снижение массы тела более 10 кг, снижение работоспособности. Тяжелая степень тяжести тиреотоксикоза: частота сердечных сокращений более 120 уд./мин, отмечается присоединение аритмии, выражены психические нарушения, выявляется дистрофия внутренних органов, резко снижена масса тела (более 10 кг), утрата трудоспособности. Существует и другая классификация степеней тяжести диффузного токсического зоба. Согласно этой классификации, выделяют субклинический, манифестный и осложненный типы течения заболевания. Субклиническое течение болезни характеризуется стертыми проявлениями. Выявляют такое течение диффузного токсического зоба только на основании лабораторных методов исследования крови на гормоны. При манифестном типе течения диффузного токсического зоба можно отчетливо увидеть все проявления болезни. В анализах крови определяются характерные изменения уровней гормонов щитовидной железы. Осложненный вариант течения характеризуется присоединением к имеющимся проявлениям нарушения сердечного ритма в виде аритмии, появляются признаки сердечной недостаточности, относительной надпочечниковой недостаточности, во внутренних органах появляются дистрофические изменения, психическое состояние резко нарушается, отмечается выраженный дефицит массы тела.

Различают медикаментозный и оперативный виды лечения диффузного токсического зоба. Медикаментозная терапия включает в себя применение антитиреоидных препаратов, лечение при помощи радиоактивного йода. В случае оперативного лечения проводится предоперационная подготовка, заключающаяся в приеме препаратов тиреостатиков. К препаратам тиреостатиков относятся мерказолил, тиамазол, карбимазол. Тиреостатические препараты, в частности мерказолил и пропилтиоурацил, блокируют образование гормонов щитовидной железы, а также оказывают влияние на систему иммунитета. Первоначально применяют высокие дозы препарата (20—40 мг/сутки). В дальнейшем переходят на поддерживающую дозу (5—15 мг/сутки). Тиреостатики обычно назначают совместно с β-адреноблокаторами, такими как анаприлин (80—120 мг/сутки.) и атенолол (50—100 мг/сутки). Целью назначения препаратов данной группы является восстановление нормального сердечного ритма. Через 3—4 недели от начала такого лечения уровень гормонов щитовидной железы в крови достигает нормальных значений, т. е. формируется состояние эутиреоза. После достижения данного состояния доза препаратов тиреостатиков должна снижаться постепенно. Одновременно назначают препарат L-тироксин. Этот препарат назначается с целью поддержания состояния эутиреоза. Лечение указанными препаратами в поддерживающей дозе продолжается на протяжении 1,5—2 лет. Затем медикаментозная терапия прекращается полностью, а человек должен находиться под постоянным наблюдением эндокринолога, так как существует возможность развития обострения тиреотоксикоза. Лечение препаратами тиреостатиков может давать свои осложнения. Для предупреждения осложнений со стороны крови необходимо проходить контроль анализов крови, особенно в первые три месяца от начала терапии. В этот период контроль состояния крови должен проводиться каждые 7—10 дней, а впоследствии каждые 3—4 недели. Другим методом лечения состояния тиреотоксикоза является использование радиоактивного йода. Применяют локальное облучение области расположения щитовидной железы, при котором радиоактивный йод попадает в ее ткань. Там он распадается с образованием β-частиц, которые способны проникать в толщу железы всего на 2 мм. Существует абсолютное противопоказание для терапии радиоактивным йодом. Таким противопоказанием является беременность и период кормления. В случае если данный вид лечения получала женщина репродуктивного возраста, то после его прекращения она в течение одного года должна пользоваться методами контрацепции. Мужчины репродуктивного возраста должны использовать методы контрацепции в течение 120 дней. В случае развития диффузного токсического зоба при беременности доза препаратов тиреостатиков должна быть снижена, так как большие дозировки могут оказывать неблагоприятное влияние на плод. Обычно назначают пропилтиоурацил, который в меньших количествах, чем мерказолил, проникает через плацентарный барьер и практически не оказывает неблагоприятного воздействия на плод. L-тироксин при лечении диффузного токсического зоба во время беременности не назначают, так как его применение требует увеличения дозы препаратов тиреостатиков, что будет оказывать неблагоприятное влияние на плод. Оперативное лечение диффузного токсического зоба при беременности возможно только при наличии строгих показаний во II или III триместре. В некоторых случаях необходимо проведение оперативного лечения. Показаниями для него являются частые обострения тиреотоксикоза на фоне проводимого медикаментозного лечения, непереносимость лекарственных препаратов группы тиреостатиков, наличие узла в ткани щитовидной железы. Имеются и противопоказания к оперативному лечению. Таковыми являются: инфаркт миокарда в течение последних двух месяцев, инсульт, злокачественные новообразования, локализующиеся вне щитовидной железы. Во время операции проводится удаление щитовидной железы, при котором небольшой участок ткани железы остается неудаленным. В большинстве случаев масса оставляемой ткани щитовидной железы составляет около 5 г.

Осложнениями течения диффузного токсического зоба могут быть: тиреотоксический криз, эндокринная офтальмопатия и претибиальная микседема.

Тиреотоксический криз является очень тяжелым состоянием, осложняющим диффузный токсический зоб, и может представлять достаточно серьезную угрозу для жизни человека. Механизм развития тиреотоксического криза до сих пор не является полностью изученным, но имеется ряд гипотез. По одной из них, считается, что при развитии данного осложнения происходит повышение количества свободных форм гормонов щитовидной железы вследствие нарушения процесса их связывания. Согласно другой гипотезе, развитие тиреотоксического криза связано с повышением чувствительности организма к данным гормонам. Провоцирующим фактором в данном случае является инфекционное заболевание, стрессовое состояние организма и др. При этом появляются характерные признаки: резко ухудшается состояние, что связано с усилением проявлений всех симптомов, характерных для состояния тиреотоксикоза. Развитие тиреотоксического криза обязательно сочетается с появлением относительной недостаточности надпочечников. В большинстве случаев присоединяются проявления недостаточности печени и отека легких. Тиреотоксический криз обычно развивается внезапно. Человек становится чрезмерно подвижным, отмечается его возбуждение. Он принимает вынужденное положение, характерное для тиреотоксического криза: ноги согнуты в коленях и разведены в стороны («поза лягушки»). Характерным признаком является снижение тонуса мышц (в частности, мышц языка), что проявляется нарушением речи. Повышается температура тела, при этом кожа на ощупь становится горячей и влажной. Отмечается увеличение числа сердечных сокращений до 130 уд./мин. Может нарушаться сердечный ритм. Необходимо срочное проведение лечебных мероприятий.