Стенокардия симптомы

 Стенокардия - актуальная, социально - медицинская проблема современности будучи даже слабо выраженной, всегда является грозным симптомом. Обычно невозможно  Фото 1Стенокардия - актуальная, социально-медицинская проблема современности будучи даже слабо выраженной,  всегда является грозным симптомом. Обычно невозможно поставить диагноз только на основании жалоб, но стенокардия является в этом плане исключением. Если жалоба носит истинный характер, то, несмотря на отсутствие подтверждающих данных, полученных в ходе объективного и соответствующего обследования, диагноз стенокардии можно поставить. Более чем столетие назад Brown писал: «У больного всегда есть жалобы. Таково свойство природы; но объективные же признаки, которые могут быть получены с помощью более специальных и тонких методов исследования — стетоскопа, микроскопа и т. д., не всегда могут быть установлены, но они служат дополнением при постановке объективного диагноза». Так как у больных стенокардией патологические объективные признаки встречаются редко и могут распознаваться чаще всего только высококвалифицированными специалистами, то особенно важное значение имеет тщательный сбор анамнеза.  «Чем тщательнее и чем чаще врач детально расспрашивает больных относительно болей в грудной клетке и обращает внимание на специальные слова, используемые ими, интонацию, ударения и особенно их жесты, тем квалифицированнее он станет в диагностике и дифференциальной диагностике стенокардии». Как лечить народными средствами этот недуг смотрите тут.

Симптомы

Обычно ощущение дискомфорта локализуется в грудной клетке, в области средней части грудины, но боль или дискомфорт могут ощущаться в любых участках от эпигастрия до нижней челюсти, в верхних конечностях вплоть до кистей, а также в межлопаточном пространстве; иногда боль локализуется в других участках; пути иррадиации будут рассмотрены ниже. Если боль ощущается только в эпигастрии или только в нижней челюсти, она все же имеет характерную связь с нагрузкой или каким-либо другим известным провоцирующим фактором, что и позволяет правильно распознать ее причину. Как это ни странно, боль редко возникает только в левой половине грудной клетки, «из всех разнообразных точек ее расположения наиболее редким местом локализации является область верхушки сердца».

Очень редко локализацию ишемической боли больные указывают пальцем или описывают ее как колющую или изменяющуюся при перемене положения тела или связанную с дыханием. Характерные жесты больных иногда дают представление об интенсивности дискомфорта, а также о локализации этих ощущений. Martin (1957) называл это «бессловным диагнозом боли коронарной недостаточности». Он отмечал, что некоторые больные являются плохими наблюдателями, а другие не могут дать ясного описания своих ощущений. Поэтому, наблюдая больных со стенокардией, коронарной недостаточностью и ИМ, он регистрировал все их жесты. Чаще всего этими жестами пользовались при ИМ, особенно когда больной настолько слаб, что ему трудно отвечать на вопросы. Однако если пациента с коронарной недостаточностью или стенокардией спрашивают о его болевых ощущениях, он непроизвольно использует жесты, чтобы усилить описание. Автор описывал, как больной кладет свою ладонь на грудную клетку и проводит ею из стороны в сторону. Другие больные кладут ладони на нижнюю часть грудной клетки так, что пальцы соприкасаются на грудине, а затем разъединяют их  или кладут их на обе стороны грудной клетки, а затем сводят к середине. Некоторые больные сжимают пальцы в положении захвата и двигают ими вверх и вниз, как бы завязывая галстук, иногда поднимая руки до шеи или нижней челюсти. Martin классифицировал эти жесты и дал им названия, но действительная их ценность не в названиях, а в том, что таким образом подчеркивается необходимость наблюдать за подобными жестами, особенно у больных, затрудняющихся в четкой передаче своих ощущений.

Дискомфорт обычно имеет малую площадь распространения и локализуется главным образом в грудной клетке, но в некоторых случаях в других областях. Если боль возникает в нижней части живота или ногах, вероятнее всего, она не связана с ишемией сердца. Если больной жалуется на неприятные ощущения в голове, необходимо выяснить, были ли эти ощущения до приема нитроглицерина, так как он обычно вызывает головную боль. Sampson и Cheitlin (1971), как это ни странно, включили «темя, затылок, брови и щеки» как места локализации боли и описали пациента, у которого боль иррадиировала в левую ногу. Они проанализировали 150 случаев стенокардии с точки зрения различных факторов, в том числе на предмет локализации и путей иррадиации боли. В 90% случаев боль локализовалась в грудной клетке, из них в 34% случаев это была единственная ее зона. Приблизительно у 1\3больных она иррадиировала в левую руку и кисть, в 10% случаев — в правую руку и в 13% — в правую кисть. В 22% случаев боль иррадиировала в шею, в 9% — в нижнюю челюсть, а в 16% — в лопаточную область. Исключительное расположение боли вне грудной клетки встречалось очень редко, а именно в 2 случаях боль локализовалась только в области шеи, в двух — только в левой кисти и в одном — только в эпигастрии. Часто боль ощущается в грудной клетке и одновременно либо в предплечье, либо в кисти, но не в прилегающей к грудной клетке области, например в плече.

Характер боли

Обычно неприятные ощущения стенокардии описываются как чувство давления, сжатия или тяжести, иногда жжения и даже боли, ее можно назвать давящей или сжимающей; часто ощущение боли бывает глубоким, а не поверхностным. Дискомфорт в руке или обеих руках, если вообще он появляется, ощущается как потеря чувствительности. В общем, как будет показано, время возникновения боли дает наиболее важный ключ к раскрытию причины ее, но даже в тех случаях, как дважды наблюдал автор, когда пациенты описывают свои ощущения в грудной клетке как «покалывание», характерная взаимосвязь с нагрузкой позволяет решить, что больной действительно страдает стенокардией. Часто пациент настаивает на том, что он чувствует не боль, а скорее неприятные ощущения, и неоднократно подчеркивает этот момент, если врач произносит слово «боль» при дальнейшем расспросе. Некоторые больные, понимая, что что-то вынуждает их остановиться при ходьбе, не могут конкретно оценить свои ощущения, иногда даже указать, в каком месте они испытывают эти ощущения, а потом все же кладут ладонь характерным жестом на грудную клетку. Больные часто указывают, что они ощущают непреодолимую необходимость остановиться при ходьбе. Такой признак отмечался, описывая больного, который говорил, что он не мог сделать и шага, даже если бы его заставляли идти под угрозой револьвера.

Интенсивность

Когда больной способен контролировать развитие болевого синдрома, например в случае провоцирования его нагрузкой, то в какой-то мере он может решать сам, до какой степени он может позволить усиливаться этой боли. Часто больной замедляет ходьбу или сосет нитроглицерин (или и то и другое) при первом намеке на возникновение стенокардии. Обычно наиболее сильные приступы возникают в случаях, когда больной не в состоянии контролировать ситуацию, например если боль провоцируется эмоциональным напряжением или приступом тахикардии. Боль может быть очень интенсивной, если больной вступает в спор или смотрит по телевизору бокс, борьбу или скачки (особенно если при этом он делал ставки). В настоящее время, когда обстоятельства, ведущие к появлению тахикардии или гипертонии, либо обоих заболеваний вместе, стали более понятны, легче разобраться во многих необычных случаях стенокардии.

Продолжительность

Одной из наиболее важных характеристик стенокардии является то, что приступы ее обычно непродолжительны, обычно 2—3 мин, некоторые — менее 1 мин или более 20 мин. Часто больные могут контролировать как продолжительность, так и интенсивность стенокардии, так как покой или прием нитроглицерина или то и другое вместе обычно купируют приступ. Не только повышение физического напряжения определяет интенсивность и продолжительность приступа, спровоцированного нагрузкой. Raab и сотр. (1962) показали, что при тяжелой нагрузке на сердце кошки увеличение концентрации нейрогенных и гуморальных катехоламинов приводит к резкой местной ишемии миокарда в результате ограничения нормальной компенсаторной вазодилатации. Нагрузка является одним из стимулирующих факторов повышенного выделения катехоламинов у человека. Различия в этом отношении, вероятно, определяют разную продолжительность стенокардии у больных при сравнимых нагрузках. Если упорные тахикардия или гипертония или то и другое вместе не являются причиной более длительных приступов, то необходимо учитывать возможность развития ИМ. У некоторых больных тахикардия может быть вызвана тревожным состоянием. Желудочно-кишечное кровотечение вызывает боли в сердце.

Если больной жалуется на боль в грудной клетке в течение всего дня, то маловероятно, что эта боль связана с ишемией сердца, если, конечно, не возник ИМ или не появилась аритмия. При изучении у 1000 больных корреляции ангиографических и клинических признаков обнаружили непропорциональное число случаев со «стенокардией» и нормальной коронарной артериограммой, которые до этого расценивались как примеры особенно продолжительной боли. Авторы указывают, что «образованные больные могут представить точный анамнез на основании общеизвестных фактов пли знакомства с литературой». При обследовании 49 больных с болями в грудной клетке и подтвержденной ангиографически коронарной болезнью, а также 23 больных с эпизодическими болями в грудной клетке и нормальными артериограммами обнаружено что боль в покое встречается чаще (61%) в группе больных с нормальными сосудами, чем в других группах (49%). В наши дни при использовании инвазивных методов исследования и хирургического лечения стенокардии приходится сомневаться в психической полноценности тех, кто пытается симулировать стенокардию или делает это подсознательно. Стенокардия — одно из самых легко аггравируемых заболеваний только потому, что диагноз главным образом основывается на жалобах больных, а клинические признаки часто отсутствуют; этот факт является потенциальной прелюдией к симулированию коронарного тромбоза больным с синдромом Мюнхаузена.

Частота

Другой важной характеристикой стенокардии является ее приступообразность. Частота возникновения приступов в ряде случаев зависит от того, как часто повторяются обстоятельства, которые провоцируют боль. Так как порог возникновения боли различен у каждого больного, то большая частота приступов отмечается у больных с более выраженным поражением коронарных сосудов, особенно если в процесс вовлечены 3 артерии. В подобных случаях имеется тенденция к сочетанию увеличения интенсивности, частоты приступов и менее эффективного действия нитроглицерина. Разнообразные усугубляющие, а также благоприятные факторы, которые будут рассмотрены ниже, естественно, изменяют частоту приступов. В этом отношении образ жизни больного и его реакция на свое заболевание также являются важными определяющими факторами. Благополучные социальные условия дают возможность избежать приступов стенокардии.

Время возникновения

Отмечено что стенокардия, как правило, возникает во время ходьбы, после еды и зимой. Ходьба в гору против ветра уже давно признается как одна из возможных причин. Усиление появившихся неприятных ощущений заставляет большинство больных останавливаться. Впервые приступы как раз и могут появиться при указанных обстоятельствах например у человека, которому после завтрака приходится идти в гору к автобусной остановке. В наши дни многие с трудом вспоминают, когда им в последний раз приходилось ходить в гору против ветра. У больной,  стенокардия появилась после поломки посудомойной машины, так как эпизодическое и, вероятно, раздражающее ее мытье посуды являлось почти единственной физической нагрузкой. При определенном потреблении кислорода нагрузка, выполняемая руками, является более вероятной причиной стенокардии, чем нагрузка, выполняемая с помощью ног. Боль особенно легко провоцируется, когда работа руками совершается выше уровня головы и даже при чистке зубов. Показано, что нагрузка на ноги с грузом в руке, как при переноске тяжести, повышает артериальное давление в большей степени, чем только нагрузка на ноги, т. е. порог возникновения стенокардии может быть снижен. Поднятие тяжести и дефекация  являются другими общепризнанными усугубляющими факторами стенокардии.

Иногда нагрузка может быть скрытой, как в случае с домашней хозяйкой, у которой боль появлялась каждый раз при сгибании, однако она не считала нужным упомянуть, что в этом положении ей приходилось работать. Боль, которая регулярно появляется после нагрузки или «после тяжелого дня», почти никогда не связана с ишемией сердца.

Одной из причин стенокардии  могут публичные выступления. У врачей, выступающих на конференциях, отмечается значительное усиление сердечной деятельности, в некоторых случаях сопровождающееся множественной экстрасистолией. Часто наблюдаются отклонения на ЭКГ сегмента ST и в особенности зубца Т даже у молодых и здоровых лиц. Выявляется при этом также увеличение концентрации циркулирующего норадреналина, свободных жирных кислот и триглицеридов. Хотя тахикардия, вероятно, менее выражена у более пожилых лекторов, которые относятся к «коронарной возрастной группе», для которых чтение лекций не является стрессовой ситуацией, тем не менее Osier описал случай, когда стенокардия возникала у его коллеги в момент выступления.

Можно отнести эмоциональные телефонные разговоры к особенно вероятным причинам, вызывающим стенокардию. Опрос врача сам по себе также может быть причиной приступа: «Во мне есть что-то такое, что вызывает стенокардию у больного». Каждому студенту-медику известно, как John Hunter описывал свою жизнь; что она находилась «в руках любого мошенника, который, если хотел, мог досаждать и приставать ко мне». Все же в те менее нервозные времена гнев являлся относительно редкой причиной стенокардии; действительно, как это ни странно. В Англии стенокардия во время еды отмечается редко, но такой вариант стенокардии, по-видимому, чаще бывает в Соединенных Штатах, по крайней мере в Бостоне. Возможно, в данном случае это связано с привычкой курить и пить ледяную воду во время еды. Согласно данным, стенокардия, возникающая в процессе курения, впервые была отмечена названа «табачной жабой». Это редкая форма заболевания.  Имеются сообщения, что курение увеличивает число сердечных сокращений, систолическое и диастолическое давление, сердечный выброс и диастолическое давление в левом желудочке, поэтому удивительно, что эта форма стенокардии не очень распространена. У некоторых больных курение также увеличивает выброс катехоламинов. Повседневные стрессовые ситуации дома, на работе определяются больпыми как причины приступов стенокардии. Было  показано, что у здоровых автоводителей при движении в потоке транспорта число сердечных сокращений может быть более 150, а при поражении коронарных артерий достигать 180 в минуту. У двух наблюдавшихся ими больных приступ стенокардии возник за рулем, а у одного больного, у которого число сердечных сокращений достигло 150 в минуту, развился отек легких. В другом случае число сердечных сокращений у водителя удвоилось после того, как он «чуть-чуть не столкнулся». Порог развития стенокардии снижается после обильного приема пищи. Некоторые больные отмечают, что алкоголь оказывает такой же эффект. Большинство обстоятельств, как приятных, так и неприятных, может увеличивать выброс катехоламинов и, таким образом, изменять порог возникновения стенокардии.

У одной из пациенток автора, узнавшей по телефону о смерти своего мужа, появилась боль в сердце с последующим развитием ИМ.

Часто стенокардию провоцирует процесс раздевания в холодной спальне. Стенокардия в постели может возникнуть в результате нескольких известных причин, но во многих случаях она остается необъяснимой. Вероятно, самая распространенная причина — половое сношение, комбинация нагрузки с возбуждением легко провоцирует боль в сердце в качестве составной части обследования в течение 24 ч повседневной жизни 7 молодых людей регистрировали артериальное давление и число сердечных сокращений во время полового акта. У студента 20 лет артериальное давление во время оргазма достигало 214/135 мм рт. ст.; среднее число сердечных сокращений во время оргазма у 3 других мужчин в возрасте до 30 лет было 150 в минуту, а среднее диастолическое давление — более 120 мм рт. ст. При этом диастолическое давление повысилось значительнее, чем при любой другой форме деятельности в течение 24 ч. Обычно артериальное давление быстро падало до исходного уровня в течение 30 с после оргазма. При исследовании на себе врач и его жена, автоматически регистрируя систолическое артериальное давление, установили, что во время оргазма давление у мужа повысилось до 157 мм, а у жены — до 200 мм рт. ст. Неверно было бы переносить результаты этих наблюдений на больных «коронарного возраста». Hellerstein и Friedman (1970) записывали ЭКГ в течение 24 ч у больных, перенесших ИМ, и имели возможность регистрировать различные показатели во время полового акта — так называемый сексотест (sexercise test). Они установили, что во время оргазма средняя максимальная частота сердечных сокращений у мужчин 117 в минуту, и сделали вывод: «сердечно-сосудистые затраты супружеской половой активности партнеров (26 лет супружества) были относительно низкими». У одного из этих больных отмечено большее число сердечных сокращений во время беседы в кругу семьи за обедом. Авторы сообщили, что при внесупружеских половых сношениях сердечно-сосудистые затраты выше. О случаях смерти при подобных обстоятельствах время от времени сообщается в прессе, однако такие ситуации при супружеских отношениях редко становятся достоянием гласности.

У некоторых больных, стенокардия возникала во время полового акта, и мужчины обычно сообщали об этом факте, если у них спрашивали об этом. Такие факты целесообразно -выяснять, так как это волнует и больных, и их супругов, а обсуждение, объяснение и обретение уверенности часто приносит пользу. Хороший эффект в этих случаях дают |3-блокаторы. В одном исследовании систолическое артериальное давление у мужчины во время оргазма составляло 175 мм рт. ст., а число сердечных сокращений 140 в минуту. Те же показатели в тех же условиях через 1\2 ч после приема 120 мг пропранолола (обзидана) оказались равными соответственно 140 и 84. У жены систолическое давление стало 130 вместо 200 мм рт. ст., а число сердечных сокращений уменьшилось (цифры не приводятся). Как было отмечено, половой акт не стал менее удовлетворяющим после действия пропранолола. Вероятно, это наиболее приемлемая форма терапии при стенокардии, возникающей в процессе полового акта, но и профилактический прием нитроглицерина также может быть полезен. Менее эффективны седативные средства, так как они могут снизить потенцию.

В некоторых случаях боль возникает в положении лежа на спине — так называемая декубитальная стенокардия. У одного из наблюдавшихся автором больных стенокардия возникала постоянно в таком положении в течение 2—3 мин, а снижение сегмента ST на ЭКГ предшествовало на несколько секунд ощущению боли. Когда пациент садился, боль незамедлительно исчезала.

Болевые ощущения могут разбудить спящих. От 80 до 85% здоровых людей, разбуженных в период сна, сопровождающегося быстрым движением глазных яблок, сообщают, что в это время у них были сновидения. В то же время REM-период составляет только 20% продолжительности сна, а из тех, кого будили в другое время, только 10—15% отмечали сновидения. Из 39 случаев возникновения ночной боли в сердце, сопровождающейся изменениями на ЭКГ, у 32 лиц они возникли в REM-периоде сна. Как и следовало ожидать, сновидения, элементами которых были страх и нагрузка, чаще всего сочетались со стенокардией. В этих случаях p-блокаторы могут оказать парадоксальный эффект, так как ночные кошмары являются их неблагоприятным побочным действием. Высказано предположение, что в ряде этих случаев стенокардия является результатом уменьшенной перфузии коронарных сосудов, так как во время сна артериальное давление падает. У некоторых больных развивается вариант стенокардии Принцметала, у других она может также периодически сочетаться с гиперлипедемией. В отдельных случаях ночные приступы сопровождаются симптомами левожелудочковой недостаточности; положение больного сидя и прием нитроглицерина обычно не только уменьшают болевые ощущения, но и купируют одышку, так как нитроглицерин является мощным дилататором системных вен, а достигнутое таким образом увеличение объема венозной системы большого круга кровообращения уменьшает объем крови в легких. Дигитализация таких больных снижает вероятность возникновения приступов. Пароксизмальная тахикардия также может быть причиной стенокардии ‘ у некоторых больных, склонных к этому заболеванию. Часто больной знает, что вслед за тахикардией, даже если она едва ощущается, следует болевой приступ, — такой признак облегчает диагностику. Иногда, если больной даже не подозревает о тахикардии, ключом к решению вопроса может явиться полиурия, часто сопровождающая продолжительные приступы пароксизмальной тахикардии. Причиной непостоянной стенокардии может быть пароксизмальная тахикардия. Чаще всего такие, казалось бы, необъяснимые приступы болей вызваны синусовой тахикардией, пусковым механизмом которой являются эмоции, но врач, а иногда и сам больной с трудом распознают эту причину. Эмоции вызывают иногда пароксизмальную аритмию: в одном случае пароксизмы мерцательной аритмии появлялись у больной в то время, когда она проезжала на автобусе мимо дома, в котором жила любовница ее мужа.

Давно известно, что стенокардия может возникать без видимой причины в при критическом обзоре случаев спонтанных ангинозных приступов установили, что появилось множество сообщений на эту тему. В большинстве случаев отмечался подъем систолического давления на 10—80%, а также диастолического давления. Однако Prinzmetal и сотр. (1959) выделили вариантную форму стенокардии, при которой болевые эпизоды возникают в покое, редко провоцируются нагрузкой и сочетаются с преходящим подъемом сегмента ST. С тех пор картина синдрома, дополнена новыми фактами и представлена  в следующем виде:

1.    Ангинозная боль возникает в покое или во время обычной активности и не провоцируется нагрузкой или эмоциями.
2.    Чаще всего боль интенсивнее и продолжительнее, чем при обычной стенокардии.
3.    У некоторых больных боль носит циклический характер и часто повторяется в одно и то же время дня или ночи.
4.    Интенсивные приступы болей сопровождаются подъемом сегментов RS — Т с реципрокными изменениями, как это бывает в острой стадии ИМ. Подъем RS — Т носит преходящий характер, и сегмент возвращается к исходному уровню после исчезновения боли. Во время интенсивного ангинозного приступа отмечается также увеличение амплитуды зубцов.
5.    У больных наблюдается сужение одной крупной коронарной артерии.
6.    Подъем RS — Т наблюдается на участке миокарда, соответствующем зоне, которую питает одна из крупных коронарных артерий, а если возникает инфаркт, то он локализуется в том же участке сердца.
7.    Вероятно, повышенный сосудистый тонус атеросклеротически суженного сосуда может иногда привести к критическому уменьшению кровоснабжения участка миокарда.

К этим признакам можно добавить частые приступы в течение ночи или раннего утра и возможность появления опасной аритмии и внезапной смерти.  Термин «вариантная форма стенокардии» может быть спорным, но  это определение приемлемо, поскольку оно относится к одному из нескольких вариантов стенокардии. Тщательный опрос больного является основным ключом к диагностике и что во многих случаях можно поставить диагноз до того, как была зарегистрирована ЭКГ. Позднее Принцметал и сотр. (1960) также подчеркнули, что не следует ожидать в каждом случае наличия всех признаков.

Большинство, если не все, из перечисленных факторов встречаются при других формах стенокардии. Высказано сожаление по поводу отсутствия показателей артериального давления в большинстве описанных случаев приступов стенокардии варианта Принцметала и полагают, что у многих больных гипертония не была распознана. Обычно коронарные ангиограммы таких больных изменены.

У некоторых больных  выявили уменьшение сердечного выброса и артериального давления, удлинение времени изометрического напряжения и средней скорости повышения изометрического давления, уменьшение средней скорости систолического выброса в период болевого приступа и сопутствующие изменения на ЭКГ. Все это указывает на снижение функции левого желудочка без какого-либо повышения работы сердца к моменту появления нарушений на ЭКГ. Подобные изменения следовало ожидать в том случае, если бы сама стенокардия являлась результатом увеличения местного коронарного сопротивления, что и предполагали. Такое предположение высказывалось и раньше. С помощью радиоизотопных методов подтверждено ухудшение кровотока в области измененного сегмента ST. Во время подобных приступов в покое ангиографцчески отмечен локализованный обратимый коронарный артериальный блок. Эти авторы также сообщили, что на 7 из 750 коронарных ангиограмм были признаки коронароспазма; возможно, в 3 случаях он был вызван травмой кончиком катетера, но в 2 случаях спазм возник на некотором расстоянии от него. Трое больных ощущали боль, но в каждом случае спазм купировался приемом нитроглицерина; у одного больного отмечалась остановка сердца, а у другого развился ИМ. Особенно убедительны примеры спазма в правой коронарной артерии на расстоянии от кончика катетера у больного с приступами стенокардии покоя, несмотря на то, что коронарные киноартериограммы некачественно воспроизводят эти данные. Спазм был купирован приемом нитроглицерина.  Спазм, вероятно, усугублялся относительно небольшой атеромой. После операции приступы у этого больного исчезли. Описан случай вариантной стенокардии с нормальными коронарными артернограммами, при этом боль часто сопровождалась обмороками. Нитроглицерин уменьшал боль и таким образом мог предотвратить обморок. При хирургическом лечении вариантной стенокардии получены различные результаты. Представили результаты хирургического шунтирования с использованием v. saphena у 7 больных: 5 больным произведено одиночное, а 2 — двойное шунтирование. У 6 из 7 оперированных больных стенокардия покоя возобновилась в течение 4 нед. Прием нитроглицерина часто неэффективен. Эти же авторы сообщили, что пропранолол (обзидан) не только предотвращает и купирует приступы, но также улучшает функцию сердца, однако не объяснили механизм такого действия. У большинства больных со временем наступает спонтанное улучшение, у некоторых вместо стенокардии покоя возникает стенокардия напряжения, у третьих заболевание в дальнейшем протекает бессимптомно.

Периодичность

Периодичность является обычным признаком, характеризующим боли при мигрени или пептической язве. В меньшей степени это свойственно стенокардии, если не считать, что течение ее может ухудшаться зимой по сравнению с летним периодом. Периодичность приступов отмечается также у людей, работающих с нитроглицерином на военных заводах. Наблюдали 8 женщин и мужчину, у которых боли в сердце появились через 12—48 мес после начала контакта с 37% нитроглицерино-целлюлозной смесью на ракетном заводе.

Боли возникали не в момент контакта с этой смесью, а по воскресеньям и по утрам в понедельник. Эти боли исчезали при возвращении на работу или после приема нитроглицерина. У 2 пациентов развился ИМ, а у одного возник приступ выраженной -коронарной недостаточности; во всех этих случаях заболевание начиналось в воскресенье или в понедельник утром. Такой редкий вариант стенокардии нужно учитывать тем больным, которые пользуются с лечебной целью большими дозами нитроглицерина.

Усугубляющие факторы

Факторы, определяющие «погоду» стенокардии, уже рассматривались в разделе «Время возникновения». Данный раздел посвящен в большей степени факторам, определяющим ее «климат». Если обстоятельства предрасполагают к развитию стенокардии, главным образом в результате появления тяжелой коронарной болезни, то можно предсказать возникновение болевых ощущений. Однако имеется несколько известных факторов, способных снизить порог возникновения стенокардии. В большинстве тех случаев, когда у больных порог возникновения стенокардии внезапно падает или причины приступов становятся разнообразными, когда, например, боли неожиданно появляются ночью, происходит, вероятно, дальнейшая закупорка коронарных артерий; последняя возникает либо в связи с атеромой, оседанием тромбоцитов, тромбозом, субинтимальными геморрагиями, либо в результате сочетания этих процессов. Комбинация коронарной окклюзии с расширением коллатеральных сосудов является основным фактором появления «приливов» и «отливов» интенсивности стенокардии, но необходимо иметь в виду, как отмечалось ранее, что симптомы обычно не появляются до тех пор, пока не произойдут значительные изменения по крайней мере в двух основных сосудах. В повседневной жизни ожирение является важным отягощающим фактором, а лечение его может привести к исчезновению стенокардии и позволит больному заниматься его обычной деятельностью.

Высокая температура, так же как и гипертиреоидизм, провоцируя стенокардию, могут выявить ИБС. Однако стенокардия возникает как при гипер-, так и при гипотиреоидизме. Давно известно, что лечение гипотиреоидизма тироидными препаратами может провоцировать стенокардию или отягощать ее. Учитывая, что необходимость в срочном лечении микседемы возникает редко, целесообразно лечить ее, особенно у пожилых лиц, очень небольшими дозами тироксина: дробные приемы малых доз через длительные интервалы с одновременным назначением Р-блокаторов с целью уменьшения указанного риска. Даже у лиц, не страдающих стенокардией, лечение тироксином может привести к возникновению ИМ. Поражение аортальных клапанов, особенно аортальный стеноз, а также обструктивная кардиомиопатия могут быть причинами стенокардии без сопутствующей коронарной болезни сердца, но оба они усугубляют течение стенокардии.

Гипертония представляет собой один из наиболее важных, потенциально корригируемых, усугубляющих факторов как в связи с возможностью ускорения атероматозного процесса, так и из-за увеличения работы сердца, которую она вызывает. Стенокардия может возникнуть при транзиторной гипертонии, особенно в связи с эмоциональным напряжением, а также при феохромоцитоме. Тяжелая транзиторная гипертония, сочетаясь с болезненным мочеиспусканием у больных с параплегией, также может вызвать стенокардию. Автор наблюдал больного с параплегией, у которого постоянно возникало недомогание (но не стенокардия) после мочеиспускания, сопровождавшееся повышением давления до 240/140 мм рт. ст., однако симптомы быстро исчезали после приема нитроглицерина. В дальнейшем больной пользовался препаратом профилактически с хорошим эффектом. Необходимо также иметь в виду другие факторы, повышающие нагрузку на сердце. Пожилой больной избавился от стенокардии после операции на боталловом протоке, о наличии которого раньше и не подозревали (неопубликованные данные).

Изменение в составе крови также может оказывать отрицательное воздействие. Самое частое изменение — анемия, поэтому у каждого больного необходимо контролировать концентрацию гемоглобина, потому что успешное лечение анемии может способствовать нормализации его состояния. Wood (1962) наблюдал 2 больных примерно 20 лет, у которых анемия была единственной видимой причиной стенокардии, лечение анемии привело к исчезновению стенокардии. Кроме того, и гипоксия может явиться усугубляющим фактором независимо от того, связана она с разрежением воздуха на высоте или с эмфиземой. Williams и сотр. (1957) обнаружили усиление агрегации эритроцитов в сосудах конъюнктивы после приема жирной пищи и полагали, что возникшее в связи с этим увеличение вязкости крови может привести к появлению приступов стенокардии. У некоторых больных приступы стенокардии возникали после таких малых количеств жирной пищи, которые не могли вызвать значительных гемодинамических нарушений, при этом плазма имела сливкообразный вид. У наблюдавшегося ими больного с гиперлипидемией боли, сопровождавшиеся изменениями на ЭКГ, характерными для ишемии, возникали постоянно через 3 ч после приема пищи, когда его кровь быстро приобретала сливкообразный вид. Авторы предположили, что этим можно объяснить некоторые случаи декубитальной стенокардии. Уменьшение коронарного кровотока в покое на 20% без изменения показателей работы желудочков сердца, что они объясняли гиперлипидемией. Это состояние оказалось обратимым после коррекции гиперлипидемии путем липолиза с помощью гепарина. По-видимому, здесь уместно подчеркнуть, что многие больные, страдающие приступами ночных болей, хорошо это знают и избегают наедаться на ночь. Имеются также сообщения о том, что кровь больных, недавно перенесших ИМ или артериальный тромбоз, обладает повышенной вязкостью. Встречаются больные, у которых под действием нитроглицерина боль усугубляется; в качестве объяснения подобного действия коронарорасширяющих препаратов был предложен механизм коронарной «кражи» в результате перераспределения крови к менее поврежденным и способным к дилатации сосудам в ущерб участкам ишемии. Если это действительно так, то удивительно, почему этот парадоксальный эффект нитроглицерина встречается чрезвычайно редко.

Многие интеркуррентные заболевания, по-видимому, могут увеличивать предрасположенность к стенокардии, особенно если они сочетаются с тахикардией, например, заболевания желчного пузыря;  усиление стенокардии во время приступа механической желтухи. Установлено что поражение желчного пузыря встречается в 2 раза чаще при коронарной болезни. При сравнении по возрасту и полу значительного различия в частоте коронарной болезни среди страдавших при жизни заболеваниями желчного пузыря не было. В литературе имеются данные о том, что растяжение желчного протока вызывает изменения. Стенокардия во время еды не имеет особой связи с заболеваниями желчного пузыря.

Приступ, который был связан с нагрузкой, обычно быстро исчезает в покое, как правило, в течение 5 мин. Часто больные рассказывают, как тяготит их необходимость остановиться в общественном месте и как рады они подходящему случаю постоять, например, как бы рассматривая витрину магазина. Применение нитроглицерина при таких обстоятельствах относительно малоэффективно. Однако он может быть чрезвычайно эффективен при приступах, «провоцированных эмоциональными факторами, причем эффективен настолько, что в клинической практике представляет собой один из немногих довольно надёжных терапевтических тестов.  У больных с коронарной болезнью, подтвержденной этнографически, с замедленной реакцией на нитроглицерин или отсутствием таковой отмечались большая частота множественных артериальных обструкций и более выраженные нарушения гемодинамики и фазовой структуры деятельности сердца. Болевые ощущения в области сердца обычно исчезают в тот момент, когда после приема нитроглицерина появляется незначительная головная боль, что отмечают многие пациенты. Если больной говорит, что проходит 10 мин или больше, прежде чем начинает действовать нитроглицерин, тот препарат следует считать неэффективным. Лучше всего применять нитроглицерин перед физической нагрузкой, если она может явиться причиной болевых ощущений.

Давно известно, что давление на каротидный синус снимает ангинозные приступы. Lown и Levine детально описали применение в качестве теста для стенокардии давление на каротидный синус. При болевом приступе они рекомендовали сдавливать сонную артерию и одновременно задавать больному вопрос: «Боль становится сильнее?» Если работа сердца урежается, то больной стенокардией ведет себя довольно характерно: после некоторой паузы, сопровождающейся неуверенным и удивленным взглядом, следует ответ: «Нет, доктор, боль прошла» или «Отпускает». Хотя деятельность сердца может тотчас вновь ускориться, боль не возобновляется. У больных с неприятными ощущениями в грудной клетке функционального характера стимуляция каротидного синуса часто ухудшает самочувствие, так как врач фиксирует на этом внимание. Можно научить больного пользоваться этой манипуляцией, как это делается в случаях пароксизмальной тахикардии; это может пригодиться, если у больного нет под рукой нитроглицерина или он стал неэффективен. Есть имплантационное устройство, чувствительное к излучателю радиоволн, которое больной включает в момент появления болевых ощущений; эффект достигается тот же. При надавливании на каротидный синус необходимо соблюдать осторожность. Lown и Levine рекомендуют проводить манипуляцию в полулежачем или лежачем положении больного из-за опасности возникновения обморока. Депрессорный вазомоторный эффект возникает примерно у 60% больных, при этом артериальное давление падает в среднем на 10 мм рт. ст. У больных с гипертонией и атеросклерозом, особенно пожилого возраста, возможно значительное падение давления. При этом серьезных желудочковых аритмий почти не наблюдается; единственной серьезной угрозой может быть нарушение мозгового кровообращения, вплоть до гемиплегии. Если над сонной артерией слышен шум, то проводить подобную манипуляцию нельзя. Не следует сдавливать каротидный синус в течение более 5 с.

Иногда облегчение наступает при задержке дыхания. Боль исчезала в период напряжения, в то время как падало артериальное давление, за исключением больных с сердечной недостаточностью, у которых отмечалась ответная реакция АД типа так называемых «квадратных волн». Боль не возобновлялась, если даже больной «перестарался». Авторы предлагали пользоваться этим методом больным, которые не могли применять нитроглицерин из-за головной боли или обмороков, или в тех случаях, когда его не было под рукой. Как уже отмечалось, нередко больные сообщают, что после отрыжки у них часто отмечалось исчезновение болей.

Как это ни выглядит парадоксально на первый взгляд, другим облегчающим фактором в некоторых случаях является продолжение или возобновление нагрузки. Один из интересных вариантов стенокардии известен в Соединенных Штатах под названием «стенокардия первого усилия», а в Англии как «стенокардия второго дыхания». Обычный анамнез таков: неприятные ощущения или боль в грудной клетке у больного появляются у первой ямки поля для гольфа и позднее не повторяются даже на крутых холмах. Хотя характер болевых ощущений свидетельствует против стенокардии, такую форму стенокардии следует иметь в виду, пока врач не подтвердит диагноз. Точно так же некоторые больные могут продолжать ходьбу и даже добиваться исчезновения боли — так называемая «проходящая» стенокардия. Это создает возможность путаницы: некоторые больные не «успеют достичь» стенокардии из-за развития или прогрессирования перемежающейся хромоты. Каждый больной, перенесший ИМ, надеется на то, что стенокардия, беспокоившая его до инфаркта, не возобновится, когда он вновь приступит к своей обычной деятельности.  Значительное улучшение состояния наблюдается у больных при лечении их р-блокаторами и некоторыми другими препаратами. Одной из главных проблем в оценке действенности этих лекарств является эффект плацебо, который особенно важен в этой области. В течение последних лет применение коронарного шунтирования улучшило состояние многих больных, это улучшение может оставаться у некоторых больных даже после тромбирования трансплантата. Сопутствующие симптомы

У больного стенокардией одышка становится заметной, если идти с ним рядом, но он редко жалуется на нее, так как для больного самым главным ощущением является ангинозная боль. Allan Burns отмечал: «Затрудненное дыхание больного для идущего рядом с ним представляется... наиболее выраженным симптомом». Уже много лет известно, что в момент возникновения спонтанных приступов стенокардии конечное диастолическое давление в левом желудочке (КДДЛЖ) повышается. Любопытно, что при стенокардии, спровоцированной стимуляцией водителя ритма, КДДЛЖ падает в момент воздействия на водитель ритма, а затем поднимается выше исходного уровня. Несмотря на то, что приступы стенокардии часто сопровождаются значительной тахикардией, больные почти никогда не жалуются на сердцебиение. Вероятно, это связано с тем, что сама стенокардия, как и одышка, доминирует в ощущениях больного.

Что стенокардии может сопутствовать тревожное состояние. Тихое, неподвижное, несколько отвлеченное поведение больного в момент приступа часто лучше всяких слов свидетельствует о тех страданиях, которые он испытывает. Такое поведение представляет собой резкий контраст с переигрыванием неопытного актера или больного, пытающегося по каким-либо личным соображениям симулировать «боль в сердце». В самом крайнем случае тревога может превалировать: так называемый angor animi (Страх смерти) В наши дни наиболее страшные для больного приступы возникают, вероятно, по ночам, если он остался один, а запаса нитроглицерина нет.

Некоторые больные во время приступа могут чувствовать резкую слабость или даже терять сознание.  Однако из описанных им 5 больных у 3 был аортальный стеноз, при котором имеется склонность к обморокам, у 4-го больного обмороки были связаны с тяжелой работой, особенно после приема пищи, и им предшествовало ощущение тяжести в эпигастральной области, не связанное с нагрузкой, а у последнего стенокардии не было, но отмечались трепетание предсердий и блокада 4 : 1. Поэтому утверждение, что первое описание обморока при стенокардии принадлежит ему, кажется несколько сомнительным.

Отмечаемся четкая взаимосвязь между коронарной болезнью сердца и поражением периферических артерий. Общим фактором во многих случаях может явиться курение. Поэтому необходимо тщательно расспрашивать больного, не страдает ли он перемежающейся хромотой, так как этот факт имеет большое значение, особенно если предполагается операция на коронарных сосудах.

Объективное исследование

Встречаются случаи, когда при физикальном обследовании больного врач фиксирует свое внимание на патологических признаках, исходя из «престижных» соображений, скорее демонстрируя при этом свою эрудицию, чем способствуя выяснению истинного диагноза. Вот некоторые примеры: сразу услышав у больного громкий аортальный «машинный» шум, врач тем не менее исследует его пульс на предмет обнаружения дикротической пульсации; тщательное рассматривание ногтевого ложа для обнаружения капиллярного пульса у больного, в то время как у того голова сотрясается в результате аортальной недостаточности; или врач пытается обнаружить «симптом монеты» у больного, у которого определяется явный тимпанический перкуторный звук, отсутствует дыхание, а на рентгенограмме грудной клетки — значительный пневмоторакс. В некотором отношении это применимо и к объективным признакам стенокардии, когда прослушивание неуловимого III или IV тона сердца для практического врача представляется скорее «кардиологическим сверхискусством», чем полезным диагностическим признаком. Выявление таких признаков несомненно представляет интерес, даже если их вклад в постановку диагноза недостаточно велик.

Кроме обследования больного в момент приступа, главная цель клинического исследования — выявление факторов, вызывающих или усиливающих стенокардию, а также поиск известных клинических состояний, сходных с коронарной болезнью. В этом отношении необходимо иметь в виду следующие поражения.

Нарушения

1. Поражения аортальных клапанов

а)    Аортальный стеноз. Вполне вероятно, что он особенно часто является либо причиной стенокардии, либо усиливает ее, но у пожилых людей нередко не диагностируется. Систолический шум на аорте у лиц преклонного возраста встречается часто, а наличие его еще недостаточно для постановки диагноза. В этом случае могут помочь выявление медленного подъема пульсовой волны, клинические и электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка и кальцификация аортальных клапанов, установленная по данным рентгенограммы.

б)    Недостаточность клапанов аорты. Среди различных причин этого поражения особенно важным является сифилис, так как при этом часто обнаруживается окклюзия устий коронарных сосудов. В распознавании заболевания помогают данные о наличии кальцификации нисходящей аорты, рентгенологические указания на присутствие висмута в мышцах ягодиц у лиц пожилого возраста и положительные серологические реакции. Сифилис часто не диагностируется, так как в наши дни встречается редко.

2. Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз)

Это поражение диагностируется все чаще, его необходимо искать у молодых людей с наличием позднего систолического шума на верхушке или неясных электрокардиографических данных, указывающих на гипертрофию левого желудочка. Хотя причиной стенокардии часто могут быть и другие формы кардиомиопатий, некоторые авторы считают их редкостью.

3. Митральный стеноз

Среди 400 больных митральным стенозом стенокардию выявил в 8,5% случаев и при этом сослался на Nothnagel, который более 60 лет назад обратил внимание на такую взаимосвязь. Более чем у половины больных, обследованных Stuckey, имелись выраженные признаки легочной гипертонии. Wood (1962) считал, что более 10% больных с митральным стенозом, нуждающихся в оперативном лечении, испытывают боли в грудной клетке, неотличимые от болей при стенокардии. Они могли явиться результатом либо самостоятельно возникшей коронарной болезни сердца, либо резко выраженной легочной гипертонии.

4. Гипертония

Стенокардия чаще встречается у больных гипертонией, чем у лиц с нормальным артериальным давлением.

5. Первичная легочная гипертония

Первичная легочная гипертония может быть причиной стенокардии. Это заболевание, встречающееся преимущественно у женщин 20—30 лет, нетрудно диагностировать (волна «а» венозного пульса, правожелудочковый IV тон, гипертрофия правого желудочка, расширенная легочная артерия и признаки правожелудочковой гипертрофии на ЭКГ). Одышка и обмороки при нагрузке являются частыми симптомами этого заболевания, но иногда возникает и стенокардия.

6. Стеноз легочной артерии

Систолическое дрожание на легочной артерии и выслушиваемый при этом шум, расширение основного ствола легочной артерии и признаки правожелудочковой гипертрофии облегчают диагностику этого заболевания, однако оно редко является причиной стенокардии.

7. Шунт слева направо

Неоперированные больные с незаращением межпредсердной, межжелудочковой перегородок или боталловым протоком редко доживают до возраста, в котором может возникнуть стенокардия; в то же время коррекция шунта может привести к исчезновению стенокардии.

8. Гипертиреоидизм

9. Ожирение

10. Анемия

Факторы, ухудшающие снабжением кислорода

1. Окклюзионное повреждение коронарных артерий
Не получено прямых клинических доказательств того, что окклюзия коронарных сосудов — самая частая причина уменьшения коронарного кровотока. Однако когда имеются различные факторы риска, ускоряющие артериальную дегенерацию, это поражение наблюдается часто.
2. Изменения качественного состава крови
а)    Анемия.
б)    Полицитемия. Это состояние необходимо иметь в виду, так как увеличение вязкости крови может привести к стенокардии.
в)    Гиперлипидемия. Как уже указывалось гиперлипидемия может провоцировать усиление стенокардии, поэтому по возможности необходима коррекция ее. Диагноз могут подтверждать наличие ксантом на локтях, коленях или сухожилиях, а также часто встречающееся раннее развитие дуги радужной оболочки. Такое же значение имеет макроглобулинемия.

Во время приступа

Если стенокардия появляется при определенных обстоятельствах, которые трудно интерпретировать, бывает полезным наблюдать больного, когда эти обстоятельства повторяются. Это применимо к больному с одышкой, появляющейся при нагрузке, когда возникает сомнение в ее интенсивности, и которого наблюдают при подъеме по лестнице; это относится к больному с возможной дисфагией, которого наблюдают в момент глотания. Следует также тщательно наблюдать за больным со стенокардией при ходьбе по лестнице или на «бегущей дорожке». Больной в момент приступа стенокардии, независимо от того, возник ли он спонтанно или был спровоцирован, предпочитает останавливаться или садиться. Весьма характерными признаками являются неподвижность и отсутствующее либо тревожное выражение лица, при этом больной часто бледен, только при интенсивном приступе отмечается сероватый оттенок лица или даже потливость. Нередко наблюдается затрудненное дыхание, может возникать отрыжка.

Частота пульса обычно увеличивается, а артериальное давление как правило, выше, чем до приступа. Нередко сообщается, что произведение показателей систолического артериального давления и частоты пульса во время приступа стенокардии остается удивительно постоянным независимо от способа их определения. Иногда во время приступа возникает брадикардия. Альтернирующий пульс — это тот физикальный признак, который находят тем чаще, чем чаще его ищут, особенно при регистрации кривых артериального давления. Он может то возникать, то исчезать, что отмечалось автором у больного, у которого после пробы Вальсальвы в течение нескольких минут наблюдался pulsus alternans. Для выявления этого признака авторы пальпировали лучевую артерию, но, вероятно, этот признак можно обнаружить чаще, если использовать аускультативный метод измерения артериального давления в момент падения давления в манжете, а еще лучше при регистрации кривых артериального давления.

Вне зависимости от наличия приступа можно наблюдать патологическую пульсацию аневризмы левого желудочка; иногда появляется область дискинезии, но ее можно заметить только в момент приступа. Низкочастотный IV тон сердца легче пальпировать, чем выслушать; этот тон широко признан как частый признак коронарной болезни. Он отражает конечное диастолическое давление левого желудочка и может появиться во время приступа и исчезнуть после приема нитроглицерина. Horwitz (1974) обнаружил, что он встречается в 7 раз чаще у людей с болями в грудной клетке и ангиографичёскими признаками коронарной болезни, чем у тех, у кого при наличии загрудинных болей коронарные ангиограммы не изменены.  «Появление ритма галопа во время болевых ощущений в грудной клетке является важным доказательством коронарной болезни». Banks и Shugoll выявили IV тон сердца у 11 из 12 больных стенокардией вне приступа, а у одного больного он появился в момент болевых ощущений. Однако IV тон ни в коем случае не является патогномоничным для коронарной болезни. Он встречается при гипертрофии левого предсердия как следствие гипертонии или аортального стеноза, если сопутствующий митральный стеноз не препятствует быстрому опорожнению левого предсердия. Наличие IV тона зависит также от частоты сердечных сокращений, и возможно, что последняя часто обусловливает возникновение такого тона в момент приступа, при котором может появиться тахикардия. Имеются также сообщения о парадоксальном расщепленииII тона во время приступа стенокардии.

Появление систолического шума митральной регургитации на верхушке в момент приступа, что наблюдали у больного во время курения Oram, Sowton (1963), является наиболее показательным патологическим физикальным признаком, указывающим либо на увеличение диастолического объема левого желудочка, либо на ослабление папиллярных мышц, что ведет к митральной недостаточности.

Купирование болевых приступов путем сдавливания каротидного синуса уже рассматривалось. Из 12 больных, обследованных  в момент приступа стенокардии, у семи сдавливание каротидного синуса снимало боль.

 Обоснование диагноза

При обосновании диагноза необходимо учитывать две принципиальные проблемы. Первая — это наличие многочисленных факторов, которые затрудняют распознавание стенокардии у больных, вторая проблема связана с тем, что не существует вообще какого-либо достоверного теста для подтверждения этого диагноза. Vaisrub (1974) описал диагностическую триаду клинических, электрофизиологичеоких и ангиографических признаков стенокардии, однако указал, что ни один из них не является несомненным свидетельством этого заболевания.

Часто достаточно простого вопроса: «Нет ли у вас неприятных ощущений в грудной клетке при подъеме в гору или по лестнице?», чтобы выявить стенокардию у больного. Действительно, как было показано, ответ на этот вопрос, включенный в вопросник, с диагностической точки зрения можно с успехом сравнить с данными анамнеза, полученными обычным путем. Даже кардиологи могут давать различные заключения по поводу того, страдает ли больной стенокардией. Оказалось, что если один врач диагностировал стенокардию, то два других подтверждали его диагноз только в 55% случаев. Результаты, полученные с помощью вопросника, соответствовали диагнозу в 26 случаях, когда все врачи единодушно отрицали наличие стенокардии, и во всех случаях кроме трех, когда они это заболевание диагностировали. На основании этого Rose сделал заключение: «по-видимому, незначительное преимущество, достигнутое методом врачебного опроса, было получено за счет того, что врачи тратили в 15 раз больше времени и каждый из них применял свой метод расспроса».

Но и при использовании вопросников встречаются еще сложности, так как среди тех, кто положительно ответил на вопрос: «Есть ли у вас неприятные ощущения в грудной клетке при подъеме в гору или по лестнице?», выявлено значительное число людей, кто отрицательно ответил на предыдущий вопрос: «Были ли у вас когда-либо неприятные ощущения в грудной клетке?». Последний вопрос часто используют в качестве быстрого скрининг-теста для выявления стенокардии. Однако если ориентироваться только на один вопрос, то полученные данные будут недостоверны. Многие врачи не раз слышали типичную историю заболевания стенокардией от тех больных, которые отрицательно ответили на этот вопрос. Из этого следует, что важны не только характер вопросов, но и тот порядок, в котором их задают. Диагноз часто становится более ясным, если спросить больного, какое время для него более предпочтительно для осмотра врачом в момент приступа стенокардии.

Некоторые больные стенокардией, которая была выявлена при помощи вопросников, через год ответили на эти же вопросы отрицательно. Это обстоятельство, по данным Rose, подтверждает широко распространенное мнение о том, что, получив однажды у больного типичный анамнез стенокардии, его необязательно удается получить позднее. Возможно, этот факт частично обусловлен характером больного и различными нюансами опроса, а также разнородностью заключений даже квалифицированных врачей.

Не следует полагать, что только другие врачи неспособны выявить «истинный анамнез» стенокардии, и это легче понять особенно тем врачам, которые сами принимали участие в описанных Rose испытаниях, целью которых было выявить расхождения в результатах, полученных отдельными обследователями.

Если принять во внимание, что и больной, и обследователь могут допустить ошибки и возможны разночтения результатов, хорошо бы иметь такой объективный и достоверный тест, который мог бы безоговорочно подтверждать диагноз стенокардии. К сожалению, такого теста не существует. На 300 вскрытий американских солдат, убитых в Корее, в 77,3% случаев выявили существенные изменения коронарных сосудов при среднем возрасте погибших около 22 лет (в первых 100 случаях возраст не регистрировался, поэтому средний возраст рассчитан по остальным 200). Наиболее частое поражение отмечалось в медиальном отрезке левой коронарной артерии. White и сотр. (1950) подсчитали количество случаев коронарного атеросклероза при патологоанатомических исследованиях в возрастных декадах от 30 до 80 лет. Они обнаружили, что после 49 лет у среднего американца к моменту смерти имеется значительный коронарный атеросклероз как левой, так и правой, коронарных артерий. Максимум. таких случаев приходится на возраст 55 лет, после чего частота их снижается, вероятно, в результате коронарной смерти в более раннем возрасте.

Затруднение нормального коронарного кровотока обычно вызывает развитие межкоропарных анастомозов. Они развиваются особенно интенсивно, если окклюзия происходит постепенно. Ко времени появления стенокардии просвет всего коронарного дерева может быть заблокирован 80%.  При патологоанатомических исследованиях обычно выявляют более выраженные поражения коронарных артерий, чем это обнаруживается при ангиографии. В настоящее время имеется множество указаний на то, что у немногих больных с типичной картиной стенокардии коронарные артерии могут быть неизмененными при ангиографическом и даже патологоанатомическом исследованиях, хотя другие причины стенокардии, такие, как повреждение аортальных клапанов, обструктивная кардиомиопатия, болезни щитовидной железы и гипертония, были исключены. В некоторых из этих случаев причиной стенокардии, по-видимому, являлся «спазм» коронарных сосудов.

Horwitz (1974) заметил, что у многих пациентов с атипичным характером болевых ощущений наблюдались обструктивные поражения коронарных сосудов, в то время как у больных с типичным проявлением стенокардии ангиографически не было повреждений коронарных артерий. Когда Horwitz писал, что «это наблюдение поднимает вопрос о том, достаточно ли точны описания стенокардии, основанные на случаях, диагностируемых только на клинических данных», он, как и многие другие, имел в виду, что ошибка обусловлена только клинической интерпретацией. Однако коронароангиографию нельзя считать основным методом, позволяющим с достоверностью установить диагноз стенокардии, так как ангиографические изменения, характерные для стенокардии, являются обычными, хотя в среднем и менее выраженными, находками у лиц пожилого возраста, никогда не страдавших стенокардией, по крайней мере в западных странах.Если поставлен диагноз стенокардии, а коронароангиограмма интерпретируется как нормальная, то возможны различные объяснения. Артериограмма может быть технически неадекватной или неправильно интерпретированной. Возможно, была допущена ошибка при выяснении анамнеза, а детальный опрос больного может выявить какую-либо другую причину стенокардии. В этом отношении особенно важными являются две возможности: заболевания пищевода и перикарда. При физикальном обследовании, возможно, была просмотрена какая-либо из других причин стенокардии. Нарушения микроциркуляции отмечаются при атаксии Фридриха, синдроме Марфана, коронарной эмболии, ревматизме, ревматоидном артрите, сахарном диабете или склеродермии. Ранее уже отмечался «спазм» коронарных сосудов. Наконец, больной может «перенять» жалобы от другого больного сознательно или подсознательно как выражение депрессии или с какой-то своей целью.

Если морфологические признаки и коронароангиография совпадают до некоторой степени у больных со стенокардией и без нее, едва ли можно ожидать, что какой-либо косвенный тест поможет отдифференцировать эти две группы лиц.   «Теперь в каждой деревне, большой или маленькой, всегда есть один (электрокардиограф) или даже несколько, а потому людей, чей покой и счастье могут быть нарушены ошибочным диагнозом из-за неправильной интерпретации электрокардиограммы, ничуть не меньше, чем тех, кто подвержен опасности быть убитым или раненым при атомном взрыве».

Раньше считали, что ЭКГ, снятая при нагрузке, поможет в дифференциации диагноза.

Другие авторы предпочитают исследовать венозную коронарную кровь для определения концентрации лактатов как показателя ишемии миокарда. Используя этот метод,  обнаружили у больного из контрольной группы ту же реакцию на стимуляцию ритма сердца и одинаковую концентрацию лактата в коронарной венозной крови, что и у больных в группе с поврежденными коронарными артериями; в последующем авторам удалось выявить у него в анамнезе стенокардию.  Если признать невозможным отделение при стенокардии «патологических» показателей от «нормальных», то необходимо соблюдать особую осторожность при использовании инвазивных методов, которые, как принято считать, могут оказаться ценными в данном случае. Примером такой крайности может служить сочетание возбуждения водителя ритма сердца л взятия проб крови из коронарного синуса с использованием трех венозных и трех артериальных катетеров одновременно. Friedberg (1972) считал, что для постановки клинического диагноза стенокардии инвазивные методы не имеют никакого практического значения. Он сделал следующее общее заключение: «одна из трудностей интерпретации различных сообщений об электрокардиографических данных после нагрузок состоит в том, что исследователи имеют тенденцию применять тесты, ценность которых все еще находится sub judice  при окончательном решении вопроса, страдает ли больной коронарной недостаточностью или нет. Нагрузка и другие пробы могут служить только дополнением к данным анамнеза и не могут быть решающим фактором в диагностике стенокардии».

Анализируя тип болевых ощущений,  изучая связь их с воздействием нагрузок и холода, эмоционального напряжения, возникновением по ночам, обнаружино что эти факторы не обладают дифференциальной ценностью. После приема пищи боль возникала чаще всего у лиц с измененными коронарными ангиограммами. Как уже отмечалось, боль в покое наблюдалась несколько чаще у пациентов с нормальными ангиограммами. Боль в грудной клетке была характерна для обеих групп, иррадиация ее в руки и шею встречалась гораздо чаще в группе больных с патологической коронароангиограммой, а распространение боли в эпигастральную область и спину — в группе с неизмененными ангиограммами. Характер боли не помогает диагностике, хотя слово «острая» (вероятно в смысле интенсивная, а не колющая) чаще использовалось лицами с нормальными коронаро-ангиограммами. Из сопутствующих жалоб «слабость» встречалась в 2 раза чаще у пациентов без коронарной болезни, но отмечалась также у 41% больных, страдающих ею. Нехватка воздуха, тошнота и сердцебиения не имели дифференциального значения.

IV тон сердца представляется особенно характерным, он был обнаружен у 92% больных, страдающих коронарной болезнью, и у 30% пациентов без рентгенологических признаков изменения коронарных сосудов. Частота случаев гипертонии в обеих группах существенно не отличалась. Ослабление пульса,

III сердечный тон экстрасистолы и кардиомегалия наблюдались только у лиц с поражением коронарных сосудов, но встречались редко и не представляли диагностической ценности.

Купирование боли в течение 3 мин после приема нитроглицерина отмечалось у 72% случаев коронарной болезни, подтвержденной ангиографически. У 14% пациентов болевые ощущения исчезали позже чем через 3 мин, но раньше чем через 10 мин, а у 6 больных препарат был неэффективен. У всех больных с замедленным ответом на прием нитроглицерина или его отсутствием выявлены поражения двух или трех коронарных артерий, а также нарушения совратительной функции миокарда желудочка.Только у 2 больных с нормальными ангиограммами отмечалось исчезновение болевых ощущений раньше чем через 3 мин после приема препарата, у 10 больных была замедленная ответная реакция, а у 5 ее вообще не было.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика стенокардии в первую очередь исходит из необходимости установить природу заболевания, соответственно этиологию, ведущие симптомы и признаки:

—    болевой синдром в левой части грудной клетки;
—данные изменений конечной части желудочкового комплекса ЭКГ (депрессия, подъем сегмента ST и отрицательный зубец Т).

Далее необходимо провести дифференциальную диагностику стенокардии и заболеваний, имеющих сходную клиническую картину:

а)    другие клинические формы ИБС;
б)    другие сердечно-сосудистые заболевания;
в)    любые патологические состояния, которые по клиническим признакам напоминают стенокардию;
г)    заболевания, которые в определенные периоды жизни могут сопровождаться коронарной недостаточностью.

При одновременном возникновении стенокардии и других патологических состояний, во время которых возникает ангинозная боль в левой части грудной клетки, или до появления коронарной недостаточности необходимо точно установить заболевание и в какой степени каждое из них является причиной коронарной недостаточности.

В клинической практике нередко случается, что при дифференциальной диагностике упускается из виду возможность параллельного существования стенокардии (в основе которой лежит коронарный атеросклероз) и других сердечных и несердечных заболеваний. Поэтому исключительно важно установить вид и степень участия каждого отдельного заболевания, соответственно патологического состояния, в появлении болевого синдрома в левой половине грудной клетки или коронарной недостаточности. Опыт показывает, что, например, вначале может возникнуть стенокардический синдром при эзофагите, а затем присоединиться и первые приступы стенокардии. Когда оба заболевания сочетаются, при дифференциальной диагностике возникают определенные трудности.

Однако сегодняшний уровень современных диагностических методов и знаний позволяет свести до минимума гипер- и гиподиагностику стенокардии.

Поскольку сердечно-сосудистые заболевания, и прежде всего ИБС, относятся к наиболее часто встречающейся причине инвалидности и летальности, их точная и своевременная диагностика, как и раннее распознавание клинических вариантов заболевания (разный прогноз), имеют жизненно важное значение для больного.

В клинической практике очень часто возникают трудности при распознавании и дифференциальной диагностике разных клинических форм ИБС, особенно при переходе одной клинической формы в другую (как правило, от легкой к более тяжелой, например, от стенокардии к инфаркту миокарда).

Как известно, термин «ишемическая болезнь сердца» объединяет различные клинические формы коронарной недостаточности, которая в 90% случаев вызвана атеросклерозом коронарных артерий. Поэтому не следует употреблять этот термин, когда причиной заболевания является не атеросклероз, а различные коронарииты.

Национальный институт сердца, крови и легких (США) в 1978 г. упростил классификацию ИБС по этиологии, клинической картине, складывающейся на основе данных ЭКГ, лабораторных и других характеристиках, с учетом в первую очередь ангинозной боли, что значительно облегчило дифференциальную диагностику и распознавание соответствующих форм этой болезни.

Ниже приведена классификация клинических форм ИБС:

а)    Формы ИБС, не сопровождающиеся некрозом миокарда:
—    стабильная стенокардия;
—    нестабильная стенокардия.
б)    Форма ИБС, сопровождающаяся некрозом миокарда:
—    инфаркт миокарда (ИМ).

Стабильная стенокардия характеризуется длительным течением (обычно не менее 2 мес) и классическими чертами:

—    ангинозной болью, длящейся обычно 3—10 мин (можно выявить провоцирующие факторы), которая быстро исчезает после приема нитроглицерина или прекращения нагрузки, имеющей типичную локализацию, направление иррадиации, интенсивность и частоту проявления;
—    классическими данными ЭКГ в виде депрессии или элевации сегмента ST, изменений зубца Т, как и их исчезновением после приема нитроглицерина или прекращения нагрузки;
—    частым повышением артериального давления во время ангинозного приступа, которое по Dordevic (1981) после прекращения боли возвращается к исходному уровню.

Если во время нагрузочной пробы на велоэргометре при нагрузке в 120—150 Вт в течение 14 мин у испытуемого ангинозная боль не появляется (а также эквивалентные симптомы и специфические ЭКГ признаки ишемии), то можно с полным основанием исключить стенокардию. В случаях, если сомнения остаются, нужно прибегнуть к коронарографии. Отрицательные данные коронарографии исключают стенокардию.

В отличие от всех других видов боли в грудной клетке стенокардия как характерный болевой синдром устанавливается и на основании детального изучения субъективных ощущений больного (характер ангинозной боли), которые провоцируют различные влияния, прежде всего психическое и физическое напряжение. Боль при стенокардии быстро исчезает после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина (обычно уже в течение 1 мин). Однако необходимо иметь в виду, что ангинозная боль иногда проявляется атипично.

К атипичным проявлениям стенокардии относится прежде всего атипичная иррадиация ангинозных болей: правое плечо, челюсть, кончик носа, кончик языка, твердое небо и горло, брови, затылок.

Также следует помнить, что эквивалентом типичной ангинозной боли может быть одышка разной степени выраженности.

При проведении дифференциальной диагностики особенно помогают: детальный расспрос, положительная динамика специфических изменений ЭКГ (ишемии), положительная проба с нитроглицерином (при одновременном клиническом наблюдении и регистрации ЭКГ).

Если нет положительной динамики ЭКГ, то боли затяжного характера в левой половине грудной клетки свидетельствуют или о тяжелой форме ИБС (ИМ) или об отсутствии их связи с ИБС.

На стенокардию обычно указывают положительные данные ЭКГ в виде депрессии (или подъема) сегмента ST более чем на 2 мм ниже или выше изоэлектрической линии. Многие авторы придерживаются мнения, что появление отрицательного зубца Т во время нагрузочной пробы имеет аналогичное значение.

Пробу с физической нагрузкой не следует проводить в случае положительных данных ЭКГ в покое, желательно после приема нитроглицерина повторить нагрузочную пробу.

Ухудшение субъективного состояния больного и динамика изменений ЭКГ, указывающие на ишемию тяжелой степени, свидетельствуют об обострении стенокардии, что требует в свою очередь принятия специальных мер. С этой целью необходимо срочно назначить адекватную терапию и постельный режим, чтобы предупредить развитие нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда.

Нестабильная стенокардия — переходная клиническая форма между стабильной стенокардией и инфарктом миокарда. Она представляет крайне негомогенную группу состояний. Синонимами нестабильной стенокардии являются: промежуточный коронарный синдром, прединфарктная стенокардия, острая коронарная недостаточность, угрожающий инфаркт миокарда, пролонгированная острая стенокардия, микроинфаркт.

По последней классификации к нестабильной стенокардии относят; впервые возникшую стенокардию; прогрессирующую стабильную стенокардию, с участившимися и тяжелыми приступами, появляющимися и в покое; тяжелые и затяжные приступы стенокардии (длящиеся 12—30 мин), не купирующиеся нитроглицерином и устранением нагрузки, но которые не ведут к инфаркту миокарда.

Наряду с ангинозной болью вышеописанного характера о нестабильной стенокардии свидетельствуют также типичные данные ЭКГ (депрессия и подъем сегмента ST и инверсия зубца Т), а также повышение КФК в сыворотке крови.

Нестабильная стенокардия имеет более неопределенный прогноз, чем стабильная стенокардия, и представляет собой переходную форму ИБС, которая может исчезнуть, перейти в стабильную форму или развиться инфаркт миокарда.

Поэтому дифференциальная диагностика, соответственно точное распознавание этой формы ИБС и своевременное лечение имеют исключительно важное профилактическое значение в повышении надежности прогноза этой болезни.

Инфаркт миокарда — наиболее тяжелая форма ИБС. В классической клинической картине среди характерных признаков доминирует острая ангинозная боль, продолжающаяся 15 мин, или затяжное ангинозное состояние, длящееся часами и днями, которое купируется только наркотическими лекарственными средствами. Характеризуется классическими изменениями ЭКГ, которые развиваются в соответствии с морфологическими изменениями (ишемия, повреждения, некроз), и лабораторными данными (ускорение СОЭ, гипергликемия, лейкоцитоз повышенное содержание ACT, AЛT, КФК и др.) и повышением температуры тела. Указанные биохимические и ЭКГ признаки свидетельствуют о некрозе миокарда при остром инфаркте миокарда.

В дифференциальной диагностике ангинозной боли и определении клинической формы ИБС в пользу стенокардии,  свидетельствуют хорошее общее состояние, лучшие, чем при инфаркте миокарда, клинические анализы, отсутствие тахикардии, одышки, гипертензии, биохимических нарушений, специфических для ИМ данных ЭКГ (патологический зубец Q, подъем сегмента ST и повышенной температуры тела).

Противоположно этому на ИМ, даже при отсутствии ангинозной боли, указывают неожиданное появление (без видимых других причин) сердечной недостаточности и коллапса. Однако более детальное изучение анамнеза позволяет предположить существование у больного ИБС. В установлении окончательного диагноза, указывающего на ИМ, помогают специфические изменения ЭКГ и соответствующие биохимические данные.

Ангинозный приступ может быть спровоцирован (кроме уже упоминавшихся физических и психических нагрузок) как при ИБС, так и при отсутствии атеросклероза коронарных артерий: тахикардией (любой причины), брадикардией (особенно при атриовентрикулярном блоке), высокой температурой тела, нарушениями метаболизма (особенно при тиреотоксикозе, анемии тяжелой степени и гипогликемии), интоксикацией никотином, резкой сменой климатических условий (холодный, горячий или влажный воздух) и окружающей среды (пребывание в высокогорных районах), употреблением больших доз алкоголя.

Снижение перфузионного коронарного кровотока с сопутствующим синдромом коронарной недостаточности уменьшают и ударный объем сердца, что особенно вызывают: выраженная брадикардия, артериальная гипотензия, сердечная недостаточность.

Дифференциальная диагностика между стенокардией и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями проводится в первую очередь с теми заболеваниями, при которых появляется коронарная недостаточность.

К ним относятся:

—    врожденные аномалии коронарных артерий;
—    врожденные коронарные артериально-венозные фистулы;
—    эмболия коронарной артерии (жировая, воздушная, опухолевыми клетками и др.);
—    идиопатическая дилатация устья легочной артерии с легочной гипертензией;
—    стеноз легочной артерии или его комбинация с тетрадой Фалло;
—    врожденные пороки сердца с лево-правыми шунтами;
—    преходящий пролапс митрального клапана;
—    поражения устья аорты (стеноз аорты, аортальная недостаточность) ;
—    митральный стеноз (тяжелая форма);
—    гипертрофический обструктивный миокардит и идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз;
—    расслаивающая аневризма сердца;
—    аортит (включая сифилитический аортит);
—    ревмокардит и особенно осложнения острого эндокардита;
—    острый и хронический перикардит;
—    нарушения сердечного ритма, прежде всего пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия;
—    первичная и вторичная легочная гипертензия;
—    воспалительно-аллергические коронарииты;
—    панартериит аорты (болезнь Такаяси);
—    облитерирующий тромбоартериит (болезнь Бюргера);
—    узелковый периартериит;
— почти все системные заболевания соединительной ткани (коллагенозы).

При проведении дифференциальной диагностики важно помнить, что имеются большие терапевтические возможности коррекции коронарной недостаточности при вышеназванных болезнях, прежде всего путем лечения основной болезни.

Среди врожденных и приобретенных пороков сердца особенное значение в дифференциальной диагностике имеют следующие заболевания:

1.    Врожденные аномалии коронарных артерий, в первую очередь аномальное отхождение коронарной артерии из легочной артерии, уже в раннем детстве приводящее к коронарной недостаточности. Некоторые авторы считают, что неожиданные «болезненные крики» детей указывают на подобный порок.
2.    Врожденные коронарные артериально-венозные фистулы могут быть причиной появления ангинозной боли. В дифференциальной диагностике помогает выявление грубого диастолического шума в прекордиальной области. Оперативная коррекция (перевязка) фистулы приводит к исчезновению коронарной симптоматики.
3.    Приобретенные пороки сердца с появлением коронарного синдрома. По мнению многих авторов, разные приобретенные пороки сердца, особенно в стадии сердечной недостаточности, могут сопровождаться ангинозной болью, причем у некоторых являются основным субъективным проявлением заболевания.
4.    Перемежающийся пролапс митрального клапана может сопровождаться коронарной недостаточностью вследствие спазма коронарных артерий.

У больных с перемежающимся пролапсом митрального клапана ангинозные боли возникают спонтанно в покое, часто сопровождаются обмороком, одышкой и изменениями ЭКГ, указывающими на ишемию и нарушения ритма.

Согласно многочисленным исследованиям, в том числе и проведенным в Югославии, благоприятный терапевтический эффект при лечении этого заболевания достигается с помощью антагонистов кальция.

Приобретенные и врожденные пороки сердца, чаще всего ведущие к увеличению требований к коронарному кровотоку, соответственно к относительной (вторичной) коронарной недостаточности, следующие:

—    митральный стеноз,
—    стеноз легочной артерии,
—    пороки сердца с лево-правыми шунтами,
—    гипертрофический обструктивный миокардит и идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз,
—    первичная и вторичная легочная гипертензия.

При различных видах приобретенных пороков сердца боли ангинозного характера встречаются с разной частотой:

—    аортальные и аортально-митральные пороки — 40%,
—    митральный стеноз, особенно у детей, 6,4%.

Чем больше тяжесть сердечной недостаточности, тем чаще возникает ангинозная боль.

Применение метода коронарографии действительно дает возможность при разных пороках сердца обнаружить стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Таким путем было установлено, что он одинаково представлен у больных с аортальными (17%) и митральными (20%) пороками сердца.  Основную роль в патогенезе коронарного синдрома при приобретенных пороках сердца играет гемодинамическая недостаточность, а не степень атеросклеротических изменений коронарных сосудов.

При аортальной недостаточности, появление ангинозной боли в грудной клетке вызвано низким диастолическим давлением и «всасывающим» действием на коронарные артерии обратного кровотока в гипертрофированном миокарде левого желудочка сердца.

При аортальном стенозе, включая и субаортальный стеноз, ангинозная боль выражена сильнее в результате уменьшения систолического и минутного объема крови в условиях повышенной потребности в ней гипертрофированного миокарда левого желудочка, что вызывает уменьшение коронарного кровотока.

При митральном пороке ангинозные боли обусловлены стазом крови в коронарном синусе в результате повышенного давления в правом предсердии, а также сниженным ударным объемом и его неадекватным увеличением при физической нагрузке.

Перикардит (острый и хронический) может сопровождаться болью в левой половине грудной клетки, которая симулирует стенокардию.

Резкое начало и постоянная интенсивная боль атипичной локализации в грудной клетке при остром перикардите может симулировать стенокардию, тем более, что и признаки ЭКГ свидетельствуют об этом (подъем сегмента ST и отрицательный зубец Т, даже появление зубца Q в некоторых случаях).

В дифференциальной диагностике трудность представляет не только болевой синдром, но и ускорение СОЭ, увеличение числа лейкоцитов, которое свойственно и тяжелой форме ишемической болезни сердца, инфаркту миокарда и перикардиту. Однако четкое клиническое определение перикардита, прежде всего соответствующие ангиографические данные (силуэт сердца в виде трапеции) и указанные выше изменения ЭКГ, не отражающие динамику, помогают дифференциальной диагностике острого перикардита.

Хронический перикардит, сопровождаемый парциальными атрезиями или отложением извести, также может напоминать стенокардию из-за:

—    боли в левой половине грудной клетки, которая проявляется в виде длительного сжатия или покалывания, и обостряется при перемене положения тела или изменении погодных условий;
—    изменений ЭКГ, представляющих известные трудности (стойко отрицательный зубец Т, «исправляющийся» на положительный при нагрузке и сразу после нее возвращающийся к исходному уровню).

При дифференциальной диагностике наряду с приведенными признаками в пользу этого вида перикардита свидетельствуют и соответствующие результаты ангиографии (наличие адгезии и отложений извести).

Эмболия коронарных артерий (жировая, воздушная, клетками опухоли) приводит к коронарной недостаточности. Поэтому при дифференциальной диагностике необходимо помнить об этиологических факторах, которые приводят к подобной эмболии коронарных артерий.

Боль в левой половине грудной клетки

Боль в левой половине грудной клетки, помимо стенокардии, может быть вызвана многими другими сердечными и несердечными заболеваниями, сопровождающимися коронарной недостаточностью или без нее:

1)    так называемые синдромы кардиофобии и нейроциркуляторная дистония;
2)    заболевания нервных, мышечных и других структур грудной клетки;
3)    болезни респираторной системы;
4)    болезни желудочно-кишечного тракта;
5)    болезни эндокринной системы;
6)    болезни гематопоэтической системы и др.

При так называемом кардиофобическом синдроме, который чаще всего проявляется у лиц с неврастенией и истерией, в левой половине грудной клетки могут возникать боли, симулирующие стенокардию. Эти боли локализованы в области верхушки сердца, редко отдают в левое плечо и левую руку, длятся часами, а часто и днями; не купируются нитроглицерином, усиливаются при глубоком вдохе, а исчезают после физической нагрузки. Дифференциальную диагностику облегчает и характерная стигматизация неврастении и истерии, причем особенно заметна гипервентиляция и дистония кровеносных сосудов, которая сопровождается неустойчивостью артериального давления (гипо- или гипертензия). Однако у лиц пожилого возраста с явно выраженным неврастеническим синдромом необходимо быть осторожным в выводах, так как этот синдром может одновременно сочетаться со стенокардией. Следует обратить особое внимание на все характеристики боли в левой половине грудной клетки. Вместе с тем трудности при дифференциальной диагностике возникают и в том случае, если нет прямой зависимости между степенью атеросклероза коронарных артерий и клинической картиной стенокардии. Об этом свидетельствует анализ положительных коронарографических результатов и патологоанатомических данных у лиц с ИБС, не имевших при жизни ангинозных проявлений, а также обнаружение атеросклероза коронарных артерий, установленного аутопсией, у молодых американских солдат, погибших во время войны в Корее, не испытывавших при жизни неприятных ангинозных ощущений. Напротив, прижизненный выраженный стенокардический синдром с положительными данными ЭКГ, свидетельствующими об ИБС, анализ результатов аутопсии у лиц, погибших в автокатастрофе, при жизни имевших выраженный стенокардический синдром с положительными данными ЭКГ, показал, что у них обнаруживаются незначительные изменения, указывающие на атеросклероз коронарных артерий.

Заболевания нервных, мышечных и других структур грудной клетки, позвоночника, плечевых суставов, которые чаще всего подвергаются воспалительным процессам, могут сопровождаться болью в левой половине грудной клетки, которая симулирует стенокардию. К данной группе патологических состояний относятся нейромиозиты, невриты, остеохондриты, бурсит.

В клинической картине шейного и грудного (реже) остеохондроза в сочетании с радикулитом отмечается боль в левой половине грудной клетки и соответственно стенокардия.

При шейном остеохондрозе, часто встречающемся в практике, боль в левой половине грудной клетки может быть длительной, носить характер сжатия и давления. Она усиливается при определенных движениях (например, резкое движение левой руки назад) или положениях (лежа на спине), как и в вынужденных ситуациях (длительное сидение). Пальпацией можно установить болевые точки вдоль околопозвоночной линии. Боли исчезают после приема анальгетика и физиотерапевтических процедур.

Хотя на ЭКГ регистрируется незначительное снижение зубца Т в ряде отведений, в дифференциальной диагностике помогают результаты рентгенографии позвоночника.

Межреберный хондрит также может сопровождаться болью в левой половине грудной клетки, максимально выраженной в месте соединения хряща с грудиной на уровне III—IV ребра. Боли часто иррадиируют вдоль реберных дуг в направлении лопатки и шеи, усиливаясь при нагрузке. Детальный анамнез выявляет предшествующие продолжительные микротравмы грудной клетки, возникшие в результате тяжелой физической нагрузки или вследствие длительного кашля, связанного с хроническими респираторными заболеваниями.

Реберно-плечевой синдром и дополнительное ребро часто сопровождаются болью в левой половине грудной клетки, которая может симулировать стенокардию. Однако если провести детальное исследование, то можно обнаружить характерные клинические признаки: ослабление пульса, цианоз, отеки (реже), как следствие сдавления артерий и вен.

Болезни органов дыхания и средостения могут сопровождаться болью в грудной клетке, особенно при плеврите, пневмотораксе, медиастините.

Дифференциальная диагностика этих заболеваний не представляет трудностей благодаря известным клиническим и рентгенологическим признакам.

Боль в левой половине грудной клетки, которая симулирует стенокардию и проявляется в результате коронарной недостаточности, может проявляться при ряде заболеваний желудочно-кишечного тракта, а особенно при кардиоспазме (ахалазия) пищевода, желчной колике, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагите, гастрите, язве двенадцатиперстной кишки, болезнях диафрагмы.

При кардиоспазме (ахалазии) пищевода боль обычно локализуется в нижней трети грудины, не имеет типичной иррадиации, часто исчезает после приема нитроглицерина. Однако детальное изучение анамнеза помогает установить, что в клинической картине доминируют затрудненное глотание, изжога, ощущение «застревания» пищи в пищеводе и позывы на рвоту. Боли усиливаются при погрешностях в диете или вследствие нервно-психического напряжения, особенно возбуждения. В установлении диагноза решающее значение имеет рентгенографическое выявление эзофагоспазма.

При желчной колике (из-за камней или воспалительного процесса в желчных путях) вследствие висцеро-висцеральных рефлексов могут возникнуть боли в грудной клетке, симулирующие стенокардию и способные спровоцировать настоящую коронарную недостаточность. Четкие клинические признаки этого заболевания и положительные рентгенографические данные на наличие камней желчного пузыря помогают при дифференциальной диагностике.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может в 1\6 случаев сопровождаться затяжным болевым синдромом или проявляться в виде коротких приступов.

Следует помнить, что при грыже диафрагмы эти боли появляются или усиливаются в связи с приемом пищи, с переходом из вертикального в горизонтальное положение, а также при повышении внутрибрюшного давления (сгибание туловища при обувании). Окончательный диагноз определяет рентгеноскопия больного в коленно-локтевом положении (положение Тренделенбурга).

При большинстве желудочно-кишечных заболеваний боли в грудной клетке появляются в положении больного лежа. При язве двенадцатиперстной кишки боли в грудной клетке характеризуются определенной сезонностью и часто возникают ночью, особенно перед восходом, напоминая этим стенокардию.

Заболевания эндокринной системы, в особенности гиперфункция и гипофункция щитовидной железы, заболевания надпочечников (синдром Кушинга) могут сопровождаться не только ангинозными ощущениями, но и настоящей коронарной недостаточностью.

Учитывая типичную клиническую картину вышеназванных эндокринных заболеваний, нетрудно провести дифференциальную диагностику в отношении стенокардии, в основе которой главным образом лежит атеросклероз коронарных артерий. Однако необходимо иметь в виду возможность коронарной недостаточности при этих болезнях, требующей другого терапевтического подхода.

Анемия и гипоксия также могут вызывать ангинозные ощущения, и поэтому следует рассматривать этот вариант коронарной недостаточности, обусловленной качественными изменениями состава крови. Дифференциальную диагностику обеспечивает четкая клиническая картина заболеваний крови, терапевтическая корреляция одновременно улучшает и клиническую картину коронарной недостаточности.

Сегодня практически нет такого периода жизни человека, который бы пощадили сердечно-сосудистые заболевания. Наоборот, каждый период жизни сопровождается соответствующими болезнями сердца.

Грудничковый период и прежде всего само появление ребенка на свет отмечены некоторыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, как, например, врожденный порок сердца. Некоторые из них (особенно сложные и комбинированные) являются несовместимыми с жизнью; другие имеют скрытые и слабо выраженные признаки, а поэтому могут быть выявлены лишь в результате упорных и тщательных исследований; третьи проявляются сразу при рождении или несколько позже, когда ребенок по мере развития становится физически более активным; у четвертых врожденные пороки сердца проявляются лишь в зрелом возрасте, обнаруживаются случайно в связи с их осложнениями или незапной смертью.

В раннем детском и в школьном возрасте сердечно-сосудистые заболевания имеют свои особенности. В этот период жизни могут возникать острый ревматизм и как следствие приобретенный порок сердца, воспалительные сердечные заболевания (первичные и вторичные) в результате разных инфекций или осложнений других болезней, повреждения сердца и кровеносных сосудов. Становится возможным появление ИБС и особенно стенокардии, но прежде всего как следствие врожденных аномалий коронарных артерий и некоторых нарушений соединительной ткани. Часто встречается и артериальная гипертензия, в первую очередь вторичная симптоматическая, возникающая в результате нефропаренхиматозных, нефроваскулярных и урологических заболеваний, болезни эндокринных желез, ЦНС, которые способствуют появлению коронарной недостаточности.

В зрелом возрасте человека также сопровождают такие сердечно-сосудистые заболевания, как врожденный порок сердца, различные неспецифические и специфические заболевания эндокарда, миокарда и перикарда, артериальная гипертензия. ИБС ассоциируется с различными предвестниками, соответственно факторами риска, вторичными сердечно-сосудистыми заболеваниями, вызванными нарушениями эндокринной, мочеполовой, гематопоэтической систем и сдвигами метаболизма воды, солей и витаминов.

В репродуктивном периоде также возникают заболевания сердечно-сосудистой системы. У женщин во время беременности и в послеродовой период отмечаются нарушения сердечно-сосудистой системы, вновь возникшие или существовавшие до начала беременности (миокардиопатии беременных, артериальная гипертензия). В этом периоде жизни женщины больше, чем мужчины, защищены гормонами от возникновения ИБС, особенно стенокардии, которая намного реже встречается среди женщин, чем мужчин того же самого возраста.

Сердечно-сосудистые заболевания у людей старшего возраста имеют определенные особенности. В этот период встречаются прежде всего дегенеративные болезни сердца и кровеносных сосудов, особенно распространен атеросклероз и его осложнения, которые тем выраженнее, чем с большим числом факторов риска ассоциируются. При этом атеросклероз коронарных артерий, артериальная гипертензия и ИБС доминируют в сердечно-сосудистой патологии этого периода. В пожилом возрасте проявляются и отдаленные последствия ранее перенесенных специфических инфекций (сифилис, туберкулез), обостряются приобретенные в более молодом возрасте болезни. В целом спектр сердечно-сосудистых заболеваний очень широк. В первую очередь представлены дегенеративные изменения вследствие ИБС и артериальной гипертензии, так как с возрастом растет и продолжительность действия факторов риска. В этом периоде, а именно на шестом десятилетии человеческой жизни. ИБС, особенно стенокардия, достигает вершины своего воздействия.

Хотя атеросклероз и его клинические проявления чаще всего отмечаются в так называемом третьем периоде жизни, необходимо помнить, что он начинается еще в детстве, а поэтому его профилактика, а вместе с тем и профилактика ИБС, бывает наиболее эффективна, если начинается с ранних лет.

В любом возрасте врожденные пороки сердца и сосудов через относительную коронарную недостаточность могут стать причиной развития ИБС. Точно так же ИБС может появиться вторично в результате таких разных состояний, как анемия, гипоксия, эндокринные (прежде всего гипертиреоз) и метаболические нарушения и восстановление висцеро-висцеральных рефлексов, начинающихся в разных органах.

Современный уровень развития профилактической кардиологии дает возможность обеспечить активную кардиологическую защиту, а именно: определить степень выраженности заболевания, изучить историю болезни и назначить комплексную терапию, оказывающую влияние на течение заболевания, его осложнения и прогноз.

Число потенциальных заболеваний, от которых приходится дифференцировать стенокардию, в общем обратно пропорционально тщательности опроса больного. Стало уже обычаем при рассмотрении данного вопроса включать относительно тривиальные понятия, а примером такой «старательности» может служить синдром Тиетце: он редко встречается в кардиологической практике и проявляется болью в передней части грудной клетки, усиливающейся при движении и дыхании, часто сопровождающейся краснотой, припуханием и напряжением над пораженным рёберно-хрящевым суставом. Необходимо обладать поистине недюжинным чутьем, чтобы включить данное заболевание в такую непохожую и обособленную группу, как стенокардия.

Практически существует чрезвычайно мало заболеваний, имитирующих стенокардию напряжения. Иногда боль при перикардите, усиливающаяся на вдохе, может также усугубляться усилением дыхания в связи с нагрузкой. Трудности диагностики возникают только в тех случаях, когда у пациентов отсутствует боль в покое. Обычно болевые ощущения связаны с переменой положения больного, а наличие шума трения перикарда или изменений на ЭКГ, характерных для перикардита, позволяют различать эти заболевания. Временами язва желудка или двенадцатиперстной кишки проявляется болями в нижней части грудной клетки, связанными с нагрузкой. В таких случаях продолжительность болевых ощущений больше, чем при стенокардии, иногда до 1 ч.  Больные, ожидающие операцию на желудке, и у которых определяли жизненную емкость легких, часто жаловались на появление болей при глубоком дыхании. Это наблюдение может дать ключ к раскрытию механизма возникновения боли при нагрузке у больных язвенной болезнью. Автор приводит случай, когда у мужчины 20 лет спонтанный пневмоторакс вызывал неприятные ощущения в средней части грудной клетки, связанные только с нагрузкой. Вызванная нагрузкой бронхиальная астма иногда имитирует стенокардию: больной может жаловаться на тяжесть в груди. Обычно это ощущение длится дольше, чем при стенокардии, часто сопровождается слышимыми на расстоянии сухими хрипами и может провоцироваться закупоркой бронхов, вызванной нагрузкой.

Более труден дифференциальный диагноз между спонтанными приступами стенокардии и периодически возникающими болями в нижней части грудной клетки или эпигастральной области, обусловленными другими причинами. Уверенность в постановке диагноза стенокардии могут дать характерные ишемические изменения на ЭКГ в момент болевого приступа, однако имеются сообщения о наличии небольших изменений на ЭКГ при некоторых внесердечных заболеваниях, что необходимо иметь в виду. Загрудинная боль, похожая на стенокардию, временами довольно интенсивная, наблюдается при нарушениях перистальтики пищевода или спазмах его; при этом отсутствует характерное для эзофагита чувство жжения за грудиной.  Необходимо дифференцировать бессимптомные сужения пищевода, часто встречающиеся у лиц пожилого возраста, называемые также скрученным, штопорообразным пищеводом, от диффузного спазма нижней части пищевода. Последний может вызывать резкие боли, возникает при нервном или эмоциональном напряжении и также исчезает под влиянием приема нитроглицерина. Холодная и горячая пища может быть причиной как болевых ощущений, так и симптомов непроходимости пищевода. Описания  этих ощущений показывают, что боль может быть вызвана стрессовой ситуацией, но промежуток между стрессом и болью иногда составляет 1—2 дня; ощущения могут сопровождаться покалыванием в пальцах, болью в локтях, плечах, шее и ушах, а отрыжка временами приносит облегчение. Таким образом, спазм пищевода, сопровождающийся подобными проявлениями, можно считать потенциально определенным двойником стенокардии. Поэтому, имея дело с длительной непонятной болью, возникающей в покое, полезно выяснить, нет ли у больного затруднений при глотании, а если есть, попросить его во время следующего приступа выпить глоток воды и проследить за результатом. Часто глоток воды снимает боль, связанную с нарушением перистальтики в нижней трети пищевода. Это хорошо прослеживается рентгенологически при использовании бария. Диагноз может быть подтвержден выявлением изменения давления в пищеводе, однако подобные изменения часто встречаются и при отсутствии болевых ощущений, особенно у лиц пожилого возраста. Эзофагоскопия обычно дает при этом нормальную картину. Боль может повторяться и быть довольно интенсивной; у некоторых больных ощущения исчезают после удаления миомы пищевода.

Боль, связанная с рефлюкс-эзофагитом, может быть принята за декубитальную стенокардию, однако в первом случае ощущение это обычно описывается как изжога; глотание горячей пищи вызывает появление болевых ощущений, часто отмечается рефлюкс содержимого желудка в полость рта, а наклоны туловища или горизонтальное положение тела являются обычными провоцирующими факторами. Болевой приступ может быть купирован, если пациент встает, садится или пьет жидкость, при этом особенно помогает молоко или щелочные воды.

Тем не менее многие врачи знают по своему опыту, что иногда, посылая больного стенокардией на операцию по поводу имеющейся у него грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и проявляющейся некоторыми ее симптомами, они обнаруживали, что тот возвращается после операции, избавившись и от стенокардии. Чтобы найти объяснение этому факту, необходимо знать, было ли проведено предоперационное лечение анемии, а также иметь в виду, что купированию приступа стенокардии, возможно, предшествовал период отдыха. К этому может иметь отношение и эффект плацебо проведенной хирургической операции. Julian (1953) сообщил интересный случай над-диафрагмального дивертикула пищевода, когда у больного после приема твердой пищи на несколько минут появлялись боли в грудной клетке и руках; в дальнейшем такая же боль провоцировалась нагрузкой и сопровождалась изменениями на ЭКГ. Эзофагоскопическое аспирирование содержимого дивертикула и последующее иссечение его привели к исчезновению изменений на ЭКГ даже после нагрузки.

Частой причиной ночных болей в нижней части грудной клетки является язва двенадцатиперстной кишки, которая может быть принята за декубитальную стенокардию. Однако дифференцировать эти два заболевания можно по наличию других признаков язвенной болезни. Больные с обострением желчнокаменной болезни часто попадают в кардиологические отделения потому, что многие врачи неправильно полагают, что желчная колика имеет такую же зависимость от времени, как и кишечная. Как и в случаях с почечной болью, слово «колика» применяется неправильно, так как обычно боль при желчной колике развивается постепенно, длится 1 или 2 ч и затем стихает; менее характерна для нее ремиттирующая боль. Иногда боль при желчной колике может иррадиировать в левую руку. Приступ желчной колики по своей продолжительности не позволяет спутать ее со стенокардией, так как такие приступы обычно слишком продолжительны, чтобы их можно было принять за стенокардию. Все же иногда это бывает причиной ошибочной госпитализации таких больных в кардиологические отделения.

Состояние беспокойства может ассоциироваться с болью, локализующейся слева в области верхушки сердца. Такого рода боль часто появляется впервые тогда, когда у больного создалось впечатление, что врач обнаружил у него заболевание сердца. Для стенокардии эта локализация нетипична, а ощущения появляются скорее при усталости, чем после нагрузки. Применяемые больным жесты непохожи на те, которые описал Martin. В таких случаях вряд ли возможны диагностические ошибки. Считают, что у лиц с синдромом гипервентиляции также могут быть боли в сердце; однако если их наблюдать во время приступа, то поставить диагноз легко. При этом состоянии ощущения дискомфорта в верхних конечностях носят колющий характер, а в тяжелых случаях рука может принимать вид «руки акушера». Важным свидетельством в пользу такого анамнеза является одновременное покалывание вокруг рта и в ступнях. Необходимо также учитывать тот факт, что гипервентиляция может вызывать изменения на ЭКГ.

Нестабильная стенокардия

Давно известно, что ИМ часто предшествует стенокардия, которая появляется либо внезапно, либо быстро прогрессирует. У 2/3 больных, госпитализированных по поводу ИМ, выявлены именно такие симптомы, появившиеся за 1—2 мес до инфаркта . В дальнейшем стало ясно, что не у всех больных такие симптомы предшествуют развитию ИМ, поэтому были предприняты попытки найти подходящий термин, который бы указывал на необязательность прогрессирования симптомов вплоть до ИМ. Для обозначения «случаев, которые нельзя назвать ни собственно стенокардией, ни инфарктом миокарда, а чем-то промежуточным», остановились на выражении «острая коронарная недостаточность». Среди других терминов можно ответить следующие: «коронарная недостаточность» , «промежуточный коронарный синдром» , «легкий коронарный приступ», «продромальный синдром», «острая и подострая коронарная недостаточность».

Путаница, вызванная обилием названий, потребовала введения общепринятого термина, который был бы достаточно информативен, но не подразумевал бы заранее известного исхода заболевания. С этой целью стал широко использоваться термин «нестабильная стенокардия». К сожалению, введение его оказалось в некотором роде самопоражением — одно название применяется для обозначения целого спектра заболеваний, значительно отличающихся друг от друга симптомами, морфологическими признаками и прогнозом.

Признаки, описываемые под общим заголовком «нестабильная стенокардия», включают в себя все, начиная с внезапного начала стенокардии у больного, ранее не страдавшего ею, вплоть до появившихся в покое непрекращающихся продолжительных болевых приступов, не купирующихся приемом нитроглицерина или других препаратов. Одни авторы считают, что для постановки такого диагноза необходимо наличие изменений на ЭКГ в момент приступа. Другие исследователи полагают, что нет необходимости в регистрации ЭКГ в таких случаях или ЭКГ может быть нормальной. В некоторых сообщениях указывается, что подъем уровня сердечных ферментов в сыворотке крови вполне допустим, в то время как в других работах сообщается лишь о случаях с нормальными уровнями этих ферментов. Некоторые авторы относят к такой категории лишь тех больных, у которых при коронарной ангиографии обнаруживаются выраженные поражения сосудов; другие авторы подобных исследований не проводили.

Различные обозначения, входящие в понятие «нестабильная стенокардия», приводятся в конце главы в приложении.

Вполне вероятно, что во многих случаях причиной появления нестабильных форм стенокардии является распространение поражения коронарных сосудов с развитием критической степени их сужения либо в связи с прогрессирующим атеросклерозом, либо присоединившимся коронарным тромбозом, либо субинтимальными кровоизлияниями. В других случаях провоцирующими факторами могут быть анемия, гипотония, асфиксия, различные аритмии, эмболия ветвей легочной артерии, гипертонические и гипертиреоидные кризы. У одних больных причиной заболевания бывает спазм коронарных артерий, у других приступы могут явиться результатом повышения выброса катехоламинов под влиянием стрессовых ситуаций. Более того, в некоторых случаях характерные симптомы развиваются в результате ИМ, хотя он настолько мал, что не вызывает изменений на ЭКГ и сывороточных ферментов.

Как принято считать, нестабильная стенокардия не является летальным заболеванием, хотя могут развиться осложнения ее, приводящие к смерти. Отсюда ясно, что морфологические изменения могут быть установлены только тогда, когда больной, страдающий стенокардией, погибает от другой причины. Такая катастрофа возможна в результате коронарной ангиографии или операции коронарного шунтирования.

Заключение

У больных, страдающих стенокардией, развившейся в результате КБС, при соответствующем терапевтическом лечении отмечено значительное улучшение.

Решение проблемы у каждого больного требует индивидуального подхода. Внешнее отсутствие эффекта лечения не означает фактического отсутствия благоприятного влияния терапевтических воздействий, а скорее является результатом непродуманной попытки использования их возможностей (см. схему, приведенную далее).

Правильное применение нитроглицерина и бета-блокаторов улучшает состояние больных. По-видимому, эти препараты оказывают какое-то влияние и на прогноз.

Терапевтическое лечение не отрицает хирургического лечения, а скорее дополняет его. Имеющиеся сейчас возможности и их результаты указывают, что терапевтическое лечение удовлетворительно воздействует на многих больных по крайней мере в настоящее время.

Схема лечения стенокардии

1)    Выявление состояний, аггравирующих стенокардию: анемии, аритмии, дисфункции щитовидной железы, клапанных поражений и т. д.
2)    Ликвидация или коррекция факторов риска: курения, ожирения, гипертонии, гиперлипопротеинемии.
3)    Реабилитация — избавление от чувства тревоги, контролируемые физические упражнения.
4)    Терапия:
а)    Нитраты: нитроглицерин, профилактически и при болевых приступах. Роль других препаратов неопределенна.
б)    Бета-блокаторы.
Пропранолол и окспренолол-  положительный эффект установлен.  
Роль других препаратов, блокирующих бета-адренорецепторы, остается неясной.
Обновлено: 2019-07-10 00:18:13