Менингит симптомы у детей
Менингококковая инфекция включает группу заболеваний, вызываемых менингококком, протекающих с различной клинической картиной - от легких изменений (назофарингит) до тяжелейших менингитов и генерализованных процессов (менингококцемия); сюда же относится и носительство менингококка.
Исторические данные
Менингококковая инфекция существует, вероятно, давно, но первые описания ее появились лишь в начале прошлого столетия и касались они «эпидемического цереброспинального менингита». Он был описан в 1805 г. Viesse после эпидемии в Женеве, а затем другими клиницистами в разных странах Европы, в США. В России эпидемический менингит описывали в сйЯзи с заболеваниями в Калужской губернии в 1863 г. и в Москве в 1866 г. (Брейтман). В 1887 г. Вексельбаум выделил возбудителя, тогда же стало известно, что менингококк поражает не только мозговые оболочки, но и другие органы. Несмотря на это, до самых последних лет менингококковую инфекцию описывают преимущественно в одном ее клиническом проявлении - менингите: «эпидемический цереброспинальный менингит». В этом названии подчеркивались две особенности, выделяющие его из числа менингитов другой природы. Первая - это эпидемический характер, что имеет значение и в настоящее время, и вторая - цереброспинальный, что указывает на поражение не только головного, но и спинного мозга. Впоследствии было показано, что поражение спинного мозга наблюдается при менингитах и другой этиологии. Поэтому более правильным является название «менингококковый менингит», «эпидемический менингит».
Объединение разных менингококковых заболеваний и носительства менингококка, рассмотрение их в одной группе менингококковой инфекции в настоящее время общепринято. Оно обосновано общностью этиологии, патогенеза и необходимо для понимания клиники и эпидемиологии.
Этиология. Возбудитель менингококковой инфекции Neisseria meningitidis относится к роду Neisseria, сем. Neisseriaceae, грамотрицательные аэробные бактерии. Мелкие (0,6-1 мкм), неправильной округлой формы, располагающиеся парами, иногда единично или тетрадами, способны образовывать L-формы. Оптимальные условия роста — температура 37 °С, повышенное содержание СО2 (5-10%), питательные среды, богатые нативными белками (кровь, сыворотка, молоко, гидролизат мяса; яичный желток).
Располагаются вне- и внутриклеточно, образуют капсулу, по антигенному составу неоднородны. Различают 6 основных серогрупп А, В, С, X, Y, Z и дополнительные 29 Е и 135 W. Тяжелые, генерализованные формы вызывают серогруппы А, В, а также X и Y, особенно у детей первых месяцев жизни. L-формы способствуют затяжному течению заболевания. Склонны к аутолизу, в результате которого выделяется эндотоксин, представляющий собой белково-липополисахаридный комплекс. Обладают аллергизирующим компонентом, высокой адгезивной и антифагоцитарной активностью. Функцию адгезии выполняют «соматические пили», наибольшее сродство обнаружено к назофарингеальным и буккальным эпителиальным клеткам. Инвазивную функцию связывают с ферментом гиалуронидазой, а антифагоцитарную — с капсульным полисахаридом.
N.meningitidis чувствительны к антибиотикам пенициллинового и цефалоспоринового ряда, левомицетину, к пониженным температурам, высыханию.
Эпидемиология. В настоящее время МИ имеет спорадический уровень заболеваемости. В 2009 году в РФ заболело 2058 человек, заболеваемость составила 1,45 на 100 тыс. населения, у детей в возрасте до 14 лет — 6,69 на 100 тыс. детского населения. По сравнению с 2008 годом заболеваемость снизилась на 9,7%. Для МИ характерны подъемы заболеваемости каждые 8-30 лет.
МИ — чистый антропоноз. Источником МИ является инфицированный человек: больные генерализованными формами МИ (составляют около 1—2% от общего числа лиц), больные острым менингококковым назофарингитом (10—20% от общего числа инфицированных), «здоровые» носители. Широкая распространенность бактерионосительства в человеческой популяции поддерживает непрерывность эпидемического процесса.
Возбудитель передается от человека к человеку воздушно-капельным (аэрозольным) путем при непосредственном тесном общении. Менингококк неустойчив во внешней среде и передача его через предметы обихода не зарегистрирована. Распространению инфекции способствует скученность детей в помещении, перенесенные накануне ОРВИ.
Наибольшая заболеваемость как в период эпидемии, так и в межэпидемический регистрируется среди детей и подростков, на их долю приходится 70—75% от общего числа заболевших.
МИ свойственны зимне-весенняя сезонность, однако некоторый рост заболеваемости отмечается при формировании коллективов детских образовательных учреждений, школьников, студентов, после летних каникул.
Повышенными группами риска по заболеваемости МИ являются дети с ИДС, страдающие хроническими заболеваниями, главным образом герпесвирусными инфекциями.
Патогенез. В основе патогенеза менингококковой инфекции лежат повреждение клеток, повышение проницаемости сосудов, активация гуморальной эффекторной системы, нарушение биоэнергетики. Так, менингококк и его токсины, попадая в организм, оказывают повреждающее действие на мембраны клеток, вызывают деструкцию их фосфолипидной основы. Дестабилизация мембран клеток приводит к нарушению свойств мембранно-связанных ферментов, следствием чего является повреждение калиево-натриевого насоса с развитием отека головного мозга. Одновременно с деструкцией липидной основы мембран наступают активация протеолитической, свертывающей и антисвертывающей систем крови, изменяется сосудистый тонус, что приводит к увеличению проницаемости эндотелия капилляров, расстройствам микроциркуляции, формированию тромбогеморрагического синдрома. Нарушения гемодинамики уменьшают эффективность тканевого дыхания, в результате чего развиваются гипоксия, накопление недоокисленных продуктов, метаболический ацидоз. Следствием гемодинамических метаболических расстройств являются усугубление недостаточности кровообращения, дыхания, нарушение функции почек, печени, а главное — ЦНС.
Дисциркуляторные нарушения, гиперпродукция ликвора в сосудистых сплетениях мозга приводят к отеку головного мозга, повышению внутричерепного давления. Далее происходит раздражение структур диэнцефальной области, в частности, центров терморегуляции, пластического тонуса мышц, рвотного, сосудистого центров. После фазы функциональных сдвигов формируется бактериальное воспаление в тканях головного мозга, проявляющееся симптомами менингита.
Наличие в крови липида, являющегося составной частью менингикоккового эндотоксина, приводит к освобождению системой моноцит/макрофаг фактора некроза опухолей (TNF-a). Последний играет роль начального медиатора, способствующего развитию инфекционно-токсического шока (ИТШ). Усугублению шока при МИ способствуют оксид азота (N0), простагландины, система комплемента, гистамин, лейкотриены, фактор активирующий тромбоциты (ФАТ), интерлейкины 1, 2, 6, 8, продукты перекисного окисления липидов.
Происходит лизис эритроцитов, лейкоцитов, в результате которого в крови появляется активный тромбопластин, приводящий к запуску образования фибрина. Биологически активные вещества, вышедшие из клеток, вызывают агрегацию тромбоцитов. В результате генерализованного повреждения эндотелия происходит закрытие дефектов тромбоцитами, агрегация которых приводит к высвобождению тромбоксана и угнетению синтеза простоциклина. Нарушаются реологические свойства крови с агрегацией форменных элементов, на которые оседает фибрин.
Резкое повышение проницаемости сосудов, развитие ДВС-синдрома лежат в основе развития менингококкемии.
Прогрессирование шока приводит к дефициту объема крови, нарушению сосудистого тонуса, недостаточности сердечного выброса, что является основой стремительного развития полиорганной недостаточности.
Исследования, проведенные в последние годы, выявили, что при тяжелых неосложненных форма МИ нарушения касаются, в основном, гуморального иммунитета и характеризуются повышением содержания IgM, снижением IgG и нарастанием фагоцитарной активности. В стадии улучшения уровень IgM в крови уменьшается, тогда как IgG возрастает.
В то же время при гипертоксических формах МИ у детей старше года жизни наступает резко выраженная относительная лимфопения и Т-лимфопения, часто при умеренном лейкоцитозе. Абсолютное содержание циркулирующих Т-лимфоцитов падает. Снижается фагоцитарная активность. У детей грудного возраста относительная лимфопения не так выражена, но абсолютное содержание лимфоцитов и Т-лимфоцитов часто снижено в такой же степени, как у детей старшего возраста. Вместе с тем встречаются ситуации, при которых содержание лимфоцитов и Т-лимфоцитов соответствует возрастной норме, что является прогностически неблагоприятным признаком. В сыворотке крови снижается содержание иммуноглобулинов, особенно класса М, что указывает на их повышенное потребление в месте воспаления или/и нарушение функции В-лимфоцитов.
Описанные иммунологические сдвиги в сочетании с данными патоморфологических исследований, выявивших развитие акцидентальной инволюции тимуса, значительную убыль лимфоцитов из периферических органов иммуногенеза, свидетельствуют о глубоком нарушении иммунного гомеостаза.
Патоморфология. При развитии назофарингита у больных отмечается умеренно выраженное полнокровие сосудов задней стенки глотки, набухание клеток покровного эпителия, гиперплазия лимфоидной ткани, нейтрофильная инфильтрация всех слоев слизистой оболочки, очаговые инфильтраты в мышечном слое.
Проникновение менингококков в центральную нервную систему сопровождается развитием воспалительного процесса на поверхности больших полушарий, основании мозга, мозговых оболочках спинного мозга. При патологоанатомическом исследовании мягкие мозговые оболочки мутные. Иногда гной покрывает всю поверхность головного мозга, включая основание, однако чаще он скапливается в бороздах мозга. Кроме того, скопления гнойного экссудата могут локализоваться на нижней поверхности мозжечка, в месте перекреста зрительных нервов, в области продолговатого мозга и варолиева моста. Гнойный процесс периваскулярно с поверхности распространяется в вещество мозга, что сопровождается выраженным отеком, гиперемией, экстравазатами, иногда — микроабсцедированием.
При неадекватной или поздно начатой терапии развивается воспаление желудочков мозга — эпендиматит. Для него характерно образование гнойно-фибринозных сгустков на стенках желудочков. При ранней закупорке гнойным экссудатом ликворных путей развивается водянка головного мозга — гидроцефалия. Организация гноя как результат выпадения фибрина происходит к 5—6-му дню болезни.
Для менингококкемии характерны кровоизлияния, тромбоз сосудов, некрозы различной локализации. При молниеносно протекающих формах имеют место генерализованное диффузное поражение капилляров, циркуляторные расстройства. Эндотелий сосудов набухает, клетки выступают в просвет сосудов, субэндотелиальные слои разрыхлены. В надпочечниках отмечается отек, возможны обширные кровоизлияния, некроз.
Поражение суставов сопровождается развитием синовиального выпота или гнойного артрита. Гнойное воспаление может возникнуть в сосудистой оболочке глаз (иридоциклит). Возможно поражение легких, миокарда (эндо-, мио-, перикардит).
При тяжелых и крайне тяжелых формах менингококкемии часто наблюдается поражение почек, характеризующееся развитием очагового гломерулонефрита, на что указывают протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия. снижение клубочковой фильтрации. Гистологически обнаруживаются набухание базальных мембран капилляров клубочков, тромбы, кровоизлияния.
Классификация. В настоящее время используется рабочая классификация МИ, предложенная В.И. Покровским, Л.A. Фаворовой, Н.Н. Костюковой.
Классификация менингококковой инфекции
По клиническим формам | По тяжести процесса | По течению заболевания | По характеру осложнений |
1. Типичные: а) локализованные (назофарингит, носительство); б) генерализованные (менингококкемия, гнойный менингит, смешанная форма, менингоэнцефалит, редкие — эндокардит, артрит, иридоциклит, пневмония). 2. Атипичные: серозный менингит, экзантема аллергического характера, субклиническая, абортивная | 1. Легкая 2. Среднетяжелая 3. Тяжелая | 1. Острое 2. Затяжное 3. Хроническое | 1. Специфические: отек головного мозга I, II, III степени; инфекционнотоксический шок I, II, III степени; гидроцефалия, острая почечная недостаточность, ДВС-синдром и др. 2. Неспецифические: пневмония, пиодермия, микст-инфекция и др. |
2. Менингококковая инфекция, типичная, крайне тяжелая форма — гнойный менингит, негладкое течение.
Осложнение — отек головного мозга II степени, правосторонняя полисегментарная пневмония.
Клиника. Инкубационный период при менингококковой инфекции колеблется от 2 до 10 дней.
Назофарингит — наиболее частая форма менингококковой инфекции (до 80%) и в то же время реже всего диагностируемая. Последнее обстоятельство связано с тем, что при этом варианте заболевания отсутствуют какие-либо характерные, присущие только ему симптомы.
Менингококковый назофарингит начинается остро. Больные жалуются на заложенность носа, легкий насморк, першение в горле, боли при глотании. Выраженность лихорадки и симптомов интоксикации зависят от формы тяжести и могут колебаться в значительных пределах.
При тяжелых формах чаше встречаются указания на головную боль, головокружение, рвоту, боли в мышцах, гиперестезию. Обращают на себя внимание вялость, адинамия, бледность кожи лица.
При фарингоскопии в ротоглотке наблюдается легкая гиперемия миндалин, мягкого неба, небных дужек. Верхние отделы задней стенки глотки ярко гиперемированы, отечны, покрыты гиперплазированными лимфоидными фолликулами.
Воспалительные изменения держатся 5—7 дней. Необходимо отметить, что у 30—40% больных менингококковый назофарингит предшествует развитию генерализованных форм.
Менингококкемия в «чистом виде» (без поражения мягких мозговых оболочек) может составлять 18—30% от общего числа зарегистрированных генерализованных форм менингококковой инфекции. Вместе с тем характерная экзантема наблюдается и при смешанной форме, которая встречается у 57-75% больных.
Заболевание начинается остро, нередко бурно и сопровождается повышением температуры тела до 39—40 °С, ознобом, рвотой. С первых часов заболевания общее состояние больных тяжелое, выражены бледность кожных покровов, вялость, адинамия, возможно развитие нейротоксикоза. У детей первых лет жизни может иметь место разжиженный стул без патологических примесей.
Основным признаком менингококкемии является звездчатая геморрагическая, с некрозом в центре сыпь, возникающая на 1—2-й день болезни. Иногда типичным высыпаниям предшествует кореподобная экзантема. Кроме того, геморрагическая сыпь может сочетаться с розеолезной. Наиболее излюбленная локализация экзантемы — ягодицы, бедра, голени. Распространение сыпи на туловище, руки, лицо обычно указывает на развитие крайне тяжелой формы заболевания. Изредка элементы сыпи напоминают узловатую эритему, еще реже встречаются высыпания в виде пузырей. Синюшно-лиловые, сливающиеся между собой пятна, напоминающие трупные, обычно сопутствуют молниеносным формам менингококкемии. В местах обширных поражений некрозы отторгаются с образованием дефектов мягких тканей. Более того, возможно развитие гангрены ногтевых фаланг, кистей, стоп с последующей ампутацией последних.
Помимо поражения кожи могут наблюдаться кровоизлияния в мозг, надпочечники, сккеры, слизистые оболочки ротоглотки, носовые, желудочные, почечные кровотечения.
Иногда у больных менингококкемией в патологический процесс вовлекаются суставы пальцев, реже — коленный, тазобедренный, плечевой. При этом дети жалуются на болезненность при движении, наблюдаются гиперемия и отек пораженного сустава.
В отдельных случаях может иметь место воспаление сосудистой оболочки глаз. Возникновение иридоциклохориоидита сопровождается изменением цвета радужной оболочки (становится «ржавой»), конъюнктивитом, кератитом. Чаще процесс односторонний. Гнойный увеит с деструкцией и расплавлением ткани может привести к панофтальмиту.
Клиническая картина молниеносных форм менингококкемии определяется признаками инфекционно-токсического шока (ИТШ). Заболевание сопровождается бурным началом, повышением температуры тела до 40 °С, ознобом, стремительно нарастающими симптомами острой сердечно-сосудистой недостаточности. Бледность кожных покровов быстро сменяется цианотичным оттенком, появляется «мраморный» рисунок, затем фиолетовые («трупные») пятна. Возникает рвота «кофейной гущей». Артериальное давление снижается, выражена тахикардия, развивается олигурия. Дети периодически впадают в обморочное состояние, затем развивается прогрессирующая прострация, иногда двигательное возбуждение и судороги. Смерть может наступить в течение 8—24 часов от начала заболевания.
Изменения в общем анализе крови при генерализованных формах МИ характеризуются лейкоцитозом, нейтрофилезом, палочкоядерным сдвигом, анэозинофилией, ускоренной СОЭ. Вместе с тем развитие ИТШ II— III степени может сопровождаться лейкопенией, тромбоцитопенией.
Что касается прогноза заболевания, то ранний возраст ребенка, стремительное распространение геморрагической сыпи по всему телу и ее сливной характер, падение АД, гипотермия, отсутствие менингита указывают на формирование крайне тяжелой формы МИ и возможный неблагоприятный исход.
Гнойный менингит регистрируется у 10—25% больных и сопровождается повышением температуры тела до 39—40 °С, ознобом, резко выраженной головной болью, повторной рвотой, гиперестезией. В течение первых суток появляются менингеальные симптомы. В дальнейшем развиваются нарушения деятельности центральной нервной системы. При этом наблюдаются психомоторное возбуждение, делириозные состояния, сменяющиеся оглушенностью, сопором, комой. Раннее нарушение сознания указывает на тяжелую форму заболевания.
У детей первых трех лет жизни клиническая картина менингита имеет некоторые особенности. Так, начало заболевания сопровождается психомоторным возбуждением, выраженным беспокойством, плачем, нарушением сна. Часто возникают тремор конечностей, судорожная готовность, клонико-тонические судороги. При этом менингеальный синдром неполный либо отсутствует.
К основным менингеальным знакам у больных в этой возрастной группе относятся:
• запрокидывание головы;
• выбухание и пульсация большого родничка;
• симптомы Мейтуса («посадки»), Лессажа;
• ригидность затылочных мышц;
• «мозговой» крик;
• гиперестезия.
Очаговая симптоматика, выявляемая у некоторых больных менинго-кокковым менингитом, указывает на развитие энцефалита или отека головного мозга.
Диагноз гнойного менингита подтверждается данными люмбальной пункции, при которой обычно обнаруживаются повышение внутричерепного давления, изменение цвета ликвора и его прозрачности, клеточнобелковая диссоциация, нейтрофильный плеоцитоз, умеренное повышение содержания белка. В случае поздней госпитализации ликвор становится густым, мутным, количество клеток не поддается подсчету, содержание белка колеблется от 1 до 10 г/л.
В общем анализе крови наблюдается лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, анэозинофилия, ускоренная СОЭ.
Осложнения. Среди осложнений генерализованных форм менингококковой инфекции принято выделять специфические и неспецифические, а также ранние и поздние. К ранним специфическим осложнениям относят:
• инфекционно-токсический шок (ИТШ);
• отек головного мозга (ОГМ);
• Д ВС-синдром;
• острую почечную недостаточность;
• церебральную гипотензию;
• дуральный выпот;
• эпендиматит.
К поздним специфическим осложнениям относят:
• нарушения интеллекта;
• гипертензионный синдром;
• гидроцефалию;
• эпилептический синдром;
• параличи и парезы;
• некрозы кожи и подкожной клетчатки;
• эндокринные нарушения (несахарный диабет, диэнцефальное ожирение, выпадение волос и др.);
• нарушение слуха.
К неспецифическим осложнениям обычно относят патологические состояния, обусловленные вирусно-бактериальной суперинфекцией (пневмония, инфекция простого герпеса, воспаление среднего уха, инфекция мочевыводящих путей и др.).
ИТШ так же, как и ОГМ, осложняет течение тяжелых и крайне тяжелых генерализованных форм МИ и может набюдатья у 50% больных с указанным течением заболевания. При этом в основе развивающихся изменений лежит бактериемия с интенсивным распадом менингококков и токсинемия, приводящие к крайнему напряжению и в конечным итоге — срыву всех адаптационно-защитных механизмов (нейроэндокринная регуляция, гомеостатические системы, метаболический блок) и гибели больного. По степени выраженности клинической симптоматики и лабораторных нарушений различают три степени ИТШ (табл.).
Тяжелые и крайне тяжелые формы менингококкового менингига (при изолированных или смешанных формах МИ) у 48% больных могут осложняться отеком головного мозга различной степени выраженности При этом наблюдаются признаки ирритативной или сопорозно-адинамической фаз прекомы, гиперемия лица, одышка, кратковременные судороги, сменяющиеся затем нарушением сознания, судорожным статусом, нарушениями дыхания, развернутым менингеальным синдромом (табл.).
Тяжелые и крайне тяжелые формы менингококковой инфекции нередко сопровождаются реактивацией персистирующей герпесвирусной инфекции (ВПГ, ВЭБ, ЦМВИ), что значительно отягощает течение основного заболевания. В этом случае требуется проведение дополнительного вирусологического обследования с использованием серологического и молекулярно-генетического методов (ИФА, ПЦР) и включение в комплексную терапию противовирусных средств (ацикловир в/в, препараты интерферона и др.).
Отсутствие экстренной интенсивной терапии и нарастание ОГМ приводят к смерти больного вследствие вклинения ствола мозга в большое затылочное отверстие.
Микст-инфекция. Широкое распространение герпесвирусных инфекций (ГВИ) и нейротропизм возбудителей способствуют формированию микст-инфекций у 47,7% больных ГФМИ.
Активная форма ГВИ развивается у детей с неблагоприятным премор-бидным фоном: патология перинатального периода (93,8%), перинатальное поражение нервной системы (81,2%), ВУИ (68,8%), повторные респираторные инфекции в анамнезе (71,9%), сочетанная патология (43,8%).
Критериями ранней клинической диагностики ГВИ у больных ГФМИ являются сочетание патологической неврологической симптоматики с лим-фопролиферативным синдромом и полиорганной патологией (кардиальный, нефротический, гастроинтестинальный, респираторный синдромы).
Лабораторными признаками активной репликации герпетических вирусов являются обнаружение специфических ДНК, IgM и низкоавидных IgG.
Активные формы ГВИ у больных менингококковой инфекцией способствуют развитию минингоэнцефалита, формированию тяжелых и осложненных форм, удлиняют срок выздоровления.
Дифференциальный диагноз. С учетом ведущего менингеального синдрома менингококковый менингит следует дифференцировать как с инфекционными, так и неинфекционными заболеваниями (табл.).
Клиническая характеристика инфекционно-токсического шока у больных менингококковой инфекцией
Симптомы, тесты | Степени инфекционно -токсического шока | ||
I степень (компенсированная) | II степень (субкомпенсированная) | III степень (декомпенсированная) | |
1 | 2 | 3 | 4 |
Нервная система | Прекома: ирритативная фаза — двигательное возбуждение, беспокойство. Сознание сохранено | Прекома: сопорозная фаза — заторможенность, сомнолентность. Сознание сохранено | Прекома, сопорозная фаза. При присоединении отека мозга — кома |
Температура тела | 38,5-39 °С | 39—40 °С и выше | Гипотермия |
Геморрагическая сыпь | Мелкая, обильная, быстро увеличивающаяся | Крупная полиморфная с некрозом | Обильная, сливная, обширные кровоизлияния |
Кровоизлияния в слизистые оболочки | Единичные в слизистую оболочку глаз | Множественные в слизистую оболочку глаз | Множественные в слизистую оболочку глаз и внутренние органы |
Расстройства периферического кровообращения | I степени | II степени | III степени |
Окраска кожи | Бледная | Бледная, мраморность ограничена | Сероцианотичная, мраморность разлитая, гипостазы |
Цианоз | Ногтевых лож | Акроцианоз | Тотальный цианоз, «трупные пятна» |
Частота пульса | Умеренная тахикардия | Резкая тахикардия | Тахикардия или брадикардия |
АД макс, мм рт. ст. | Нормальное или повышено | Снижено умеренно | Резко снижено |
АД мин, мм рт. ст. | Нормальное | Снижено умеренно | Снижено до 0 |
ЦВД | Нормальное или повышено | Снижено (менее 50—60 мм водного столба) | Снижено до 0 |
Дыхательная недостаточность | Гипервентиляционная: частое глубокое дыхание, периоральный цианоз, гипокапния | Шунто-диффузная: частое дыхание, стойкий цианоз, судороги, гиперкапния | Гиповентиляцйонная: частое дыхание, влажные хрипы в легких, гиперканния |
Диурез | Снижен на 1/3, олигурия | Снижен на 1/2, олигурия | Снижен на 2/3, анурия |
КЩС | Компенсированный респираторный алкалоз или компенсированный метаболический ацидоз | Субкомпенсированный метаболический ацидоз | Декомпенсированный метаболический ацидоз |
ДВС-синдром | Гипер- или гипокоагуляция | Гипокоагуляция (коагулопатия потребления) | Гипокоагуляция (стадия патологического фибринолиза) |
Клиническая характеристика отека головного мозга у больных менингококковой инфекцией
Симптомы, тесты | Степени отека головного мозга | ||
I степень | II степень | III степень | |
1 | 2 | 3 | 4 |
Нервная система | Прекома: сопорозная фаза, периодически психомоторное возбуждение | Среднемозговая кома | Кома стволовая или терминальная |
Сознание | Сохранено, сомнолентность, реакция на сильные раздражители | Отсутствует | Отсутствует |
Судороги | Тремор, единичные приступы | Клонико-тонические, серии приступов | Редкие,тонические |
Мышечный тонус | Двигательная заторможенность | Повышен, двигательный автоматизм, децеребрационная ригидность | Снижен, двигательная активность отсутствует |
Сухожильные рефлексы | Повышены или нормальные | Повышены | Арефлексия |
Менингеальные симптомы | Положительные | Резко положительные | Отсутствуют |
Очаговые симптомы | Отсутствуют | Поражение черепно-мозговых нервов (нистагм, косоглазие и др.) «5 | Угнетение жизненно важных рефлексов (мидриаз, отсутствие реакции зрачков на свет, глотания и др.) |
Температура тела | 38,5-39 °С | 40 °С и выше | 40 °С или ниже нормы |
Расстройства периферического кровообращения | I степени | I—II степени | II—III степени |
Центральное венозное давление | Повышено | Повышено или снижено | Резко снижено .
|
Дыхательная недостаточность | Гипервентиляционная | Гипервентиляционная или шунто диффузная | Гиповентиляционная, аАюэ, патологический тип дыхания |
Диурез | Снижен на 1/3 | Снижен на 1/2 | Снижен на 2/3, анурия |
Мочеиспускание | Нормальное | Задержка | Непроизвольное |
КЩС крови | Респираторный алкалоз | Респираторный алкалоз или субкомпенсированный метаболический ацидоз | Де компенсированный дыхательный алкалоз или декомпенсированный метаболический ацидоз |
ДВС-синдром | 1-я стадия | 1-я стадия | 1—2-я стадии |
Перечень заболеваний, подлежащих исключению при наличии менингеального синдрома
Инфекционные заболевания ЦНС | Неинфекционные поражения ЦНС |
Гнойные менингиты первичные (менингококковый, пневмококковый, HIB); — гнойные менингиты вторичные (стафилококковый, пневмококковый, листериозный, клебсиеллезный и др.); — серозные менингиты бактериальные (туберкулезный, лептоспирозный, сифилитический, бруцеллезный и др.); — серозные менингиты вирусные (энтеровирусный, герпетический, паротитный, лихорадка Западного Нила и др.); — серозные менингиты грибковые; — серозные менингиты паразитарные (токсоплазменный); —лептоменингит бактериальный; — нейротоксикоз (ОРВИ, ОКИ, пневмония, отит, острые капельные инфекции и др.); — необычные инфекции (ВИЧ-инфек-ция, фелиноз) | — Субарахноидальное кровоизлияние; — мальформация; — черепно-мозговая травма; — родовая травма и асфиксия; — опухоли головного мозга; — синдром Рея; — лейкоз (нейролейкоз); — наследственные болезни (нарушение обмена аминокислот); — эндокринные заболевания (диабетическая кома); — отравление солями тяжелых металлов; — сывороточная болезнь |
Помимо менингококковой инфекции первичное поражение мягких мозговых оболочек может возникнуть при пневмококковой и Н1В-инфекциях.
Особенности пневмококкового менингита заключаются в том, что с первых часов заболевания выражены симптомы менингоэнцефалита, потеря сознания, судороги, теми- или монопарезы, поражение черепных нервов. Часто развивается гипотензивная форма с выраженной интоксикацией, эксикозом, слабо выраженным менингеальным синдромом. Ликвор мутный, зеленоватого цвета (при менингококковой инфекции — молочно-белый). При септическом течении заболевания возможно появление геморрагической сыпи, напоминающей менингококкемию.
При бактериоскопии крови и ликвора обнаруживаются грамположительные диплококки с преимущественным внеклеточным расположением. Течение заболевания может быть затяжным, волнообразным, с формированием поздних специфических осложнений, высокой летальностью (20-40%).
При HIB-инфекции, вызываемой палочкой Афанасьева—Пфейффера, следует обращать внимание на следующие особенности. Чаше болеют ослабленные дети первого года жизни. Факторами риска являются
гипотрофия, частые ОРВИ, внутриутробные инфекции. В отличие от менингококкового менингита заболевание может начинаться постепенно, иметь вялое, волнообразное течение, выраженные признаки токсикоза, маскироваться пневмонией, дисфункцией кишечника. Менингеальный синдром у большинства больных появляется через несколько дней от начала заболевания. Очаговые поражения нервной системы и инфильтративные невриты черепных нервов возникают на 5—12-й дни болезни. Чаще поражаются лицевой, глазодвигательный и отводящий нервы. Изменения в ликворе характеризуются молочным цветом, умеренным повышением содержания белка, относительно небольшим нейтрофильным цитозом. Изменение цвета спинномозговой жидкости обусловлено наличием огромного количества микробных тел.
При вторичных гнойных менингитах поражению оболочек мозга предшествуют пневмония, гнойные поражения кожи, остеомиелит или сепсис. Кроме того, у детей первого года жизни возможно развитие менингита как осложнения септической формы сальмонеллеза или эшерихиоза.
Уточнению диагноза способствуют консультации узких специалистов и дополнительные исследования, позволяющие выявить наличие первичного очага (осмотр ЛOP-органов, рентгенография легких, бактериологическое исследование крови, ликвора, кала и др.).
Туберкулезный менингит в отличие от менингококкового характеризуется постепенным началом, субфебрильной температурой, вялостью, быстрой утомляемостью, головной болью, бледностью. Менингеальный синдром становится положительным к 5—6-му дню болезни. Температура повышается до фебрильных цифр, нарастает головная боль, появляются рвота, сонливость, брадикардия. На 8—10-й дни болезни обнаруживаются симптомы поражения черепных нервов, развивается сопор, периодически — психомоторное возбуждение. В ликворе обнаруживаются умеренный плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов, белково-клеточная диссоциация, повышение содержания белка, снижение количества сахара и хлоридов (табл.). У 40% больных в ликворе выпадает нежная фибринозная пленка.
Не следует забывать, что важным подспорьем в диагностике туберкулезного менингита является анамнез, нередко свидетельствующий о наличии контакта с туберкулезным или длительно кашляющим больным, вираже туберкулиновой пробы, туберкулеза у ребенка.
Для исключения субарахноидального кровоизлияния необходимо учитывать следующие особенности:
• острейшее начало, сопровождающееся потерей сознания, сильной головной болью, повышением температуры тела через 6—30 часов от начала болезни;
• кровянистый ликвор, в котором соотношение нейтрофилов и лимфоцитов соответствует таковому в периферической крови больного.
До проведения люмбальной пункции значительную помощь в диагностике может оказать компьютерная томография мозга, чрезродничковая сонография.
Важнейшие ликворологические дифференциально-диагностические признаки гнойных, серозных менингитов вирусной и бактериальной этиологии, субарахноидалыюго кровоизлияния и менингизма
Признаки | Нормальный ликвор | Менингизм | Серозные вирусные менингиты | Туберкулезный менингит | Гнойные бактериальные | Субарахноидальное кровоизлияние |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Цвет и прозрачность | Бесцветный, прозрачный | Бесцветный, прозрачный | Бесцветный, прозрачный или опалесцирующий | Бесцветный, ксантохромный, опалесцирующий | Белесоватый или зеленоватый, мутный | Кровянистый, по отстаивании — ксантохромный |
Давление (мм вод. ст.) | 130-180 | 130-250 | 200-300 | 250-500 | Повышено, но может вытекать редкими каплями (много белка, частичный блок ликворных путей) | 250-400 |
Количество капель в минуту | 40-60 | 60-90 | 60-90 | Струей | Частыми или редкими каплями | > 70 или струей |
Цитоз (количество клеток в 1 мкл) | 2-8 | 2-12 | 200-800 | 200-700 | 1000-15 000 и более | Пропорционален примеси крови, с 5-7-го дня болезни 100-500 (реакт. менингит) |
Цитограмма: лимфоциты,% | 80-85 | 80-85 | 80-100 | 40-60 | 0-40 | С 5—7-го дня преобладают лимфоциты, обнаруживаются эритроциты |
Реакции Панди, Нонне—Апельта | - | - | +(++) | +++ (++++) | +++(++++) | +++' |
Белок, г/л | 0,25-0.33 | 0,033-0,33 | 0,16-1,0 | 1,0-3,3 | 0,6-16,0 | 0,66-16,0 |
Диссоциация | Нет | Нет | Клеточно белковая | Белково клеточная | Клеточно белковая | |
Фибриновая пленка | 3-5% | 30-40% | Часто грубая или в виде осадка | Редко | ||
Сахар, ммоль/л | 2,5-4,16 | 2,5-4,16 | 2,5-4,16 | Резко снижается на 2—3-й неделе | Снижается | 2,5-4,16 |
Реакция больного на люмбальную пункцию | Выпускание большого количества жидкости вызывает головную боль, рвоту | Выраженное облегчение | Облегчение | Выраженное, но кратковременное облегчение | Умеренное кратковременное облегчение | Значительное облегчение |
С учетом ведущего синдрома «Геморрагическая сыпь» менингококкемию следует дифференцировать как с инфекционными, так и неинфекционными заболеваниями (табл.).
Перечень заболеваний, подлежащих исключению по синдрому «Геморрагическая сыпь»
Инфекционные заболевания | Неинфекционные заболевания |
— Менингококкемия; — пневмококкемия; — грипп; — лептоспироз; — крымская геморрагическая лихорадка (КГЛ); — геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС); — инфекционный мононуклеоз; — сыпной тиф | — Авитаминоз С; — аллергическая экзантема; — острый лейкоз — тромбоцитопеническая пурпура — геморрагический васкулит |
Геморрагический васкулит начинается остро, сопровождается повышением температуры тела, головной болью, общим недомоганием. Геморрагическая, обычно мелкоточечная, сыпь располагается симметрично на конечностях, ягодицах, в области голеностопных суставов. Наряду с типичными элементами встречается макуло-папулезная или уртикарная экзантема. Сыпь склонна к слиянию и относительно частому появлению в центре геморрагии участков некроза, на месте которых в последующем образуются сухие корочки — «кокарды». Типичны повторные толчкообразные высыпания.
Часто отмечаются припухание и болезненность суставов. Кроме того, могут наблюдаться умеренные боли в животе.
Для гриппа характерны бурное начало, выраженные симптомы интоксикации, гипертермия, что напоминает клиническую картину менингококкемии. Появление геморрагической сыпи усиливает это сходство. Вместе с тем экзантема при гриппе носит характер единичных петехий, локализующихся в области шеи, плечевого пояса. Кроме того, для гриппа характерны частый болезненный кашель, чувство жжения за грудиной, боли в мышцах, чувство «разбитости», болезненные движения глазных яблок, боли в животе. В периферической крови наблюдается лейкопения, лимфомоноцитоз, иногда умеренный лейкоцитоз.
Лабораторная диагностика включает бактериоскопический, бактериологический, серологический, молекулярно-генетический методы обследования.
Метод прямого микроскопирования проводят путем окрашивания по Граму или метиленовой синькой отпечатков ткани, мазков осадка центрифугата биологической жидкости, «толстой капли» крови. Обнаружение внутриклеточных грамотрицательных диплококков позволяет в течение I—2 часов подтвердить диагноз менингококковой инфекции.
Бактериологические методы направлены на выделение возбудителя в отделяемом носоглотки, из ликвора, соскоба кожных высыпаний некротизированных участков кожи, синовиальной жидкости, крови, трупного материала. Учитывая высокую чувствительность возбудителя к температурному фактору, материал ни при каких обстоятельствах не помещают в холодильник, посев производят в течение двух часов после его взятия.
Выделение культуры N.meningitidis из ликвора указывает на его этиологическую роль при нейроинфекции, из синовиальной жидкости — на артроз менингококковой этиологии. Выделение из носоглотки может быть расценено как назофарингит или носительство.
Экспресс-методы позволяют в течение 1—2 часов определять возбудителя и его антигены в исследуемом материале.
Методы прямого микроскопирования проводят путем окрашивания по Граму или метиленовой синькой отпечатков ткани, мазков осадка центрифугатов биологической жидкости, «толстой капли» крови.
Отрицательные результаты бактериологического и бактериоскопического исследования не исключают менингококковую инфекцию.
Иммунологические методы направлены на обнаружение возбудителя и его антигенов.
Методы ВИЭФ, ИФА, ПЦР позволяют определять токсин в крови, ликворе, синовиальной жидкости, РИФ — бактериальные клетки.
Специфические антитела определяют методами РИГА, РИА, ИФА.
Для лабораторного подтверждения необходимо использовать все имеющиеся методы, дополняющие и корригирующие друг друга.
Лечение. Все больные с подозрением на менингококковую инфекцию подлежат срочной госпитализации. Дети со среднетяжелыми и тяжелыми формами МИ, осложненными ИТШ или ОГМ I степени, госпитализируются в боксы инфекционных отделений. В то же время пациентов с крайне тяжелыми формами заболевания, осложненными ИТШ или ОГМ
II—III степени, следует направлять в реанимационное отделение или помещать в палату интенсивной терапии (при отсутствии первого).
Лечение МИ в стационаре должно быть этиотропным, патогенетическим и симптоматическим.
Решая вопрос о выборе антибиотика, необходимо учитывать прежде всего способность препарата проникать через гематоэнцефалический барьер, а также его бактерицидный или бактериостатический эффект.
Лечение генерализованных форм МИ следует начинать с назначения цефалоспоринов 3—4-го поколения или аминопенициллины. При наличии у больных признаков ИТШ II—III степени использование пенициллина нецелесообразно из-за его выраженного бактерицидного эффекта и возможности нарастания клиники шока. В этой ситуации назначают левомицетин сукцинат натрия, обладающий бактериостатическим действием. После ликвидации симптомов ИТШ II—III степени назначают аминопенициллины или цефалоспорины 2—3-го поколения.
В качестве средств этиотронной терапии, помимо антибиотиков, применяют противоменннгококковую плазму, иммунную лейкоцитарную взвесь.
Антименингококковая плазма используется при ИТШ I—II степени. При ИТШ 111 степени через час после ее введения показано проведение гемосорбции для удаления образующихся ЦИК. Препарат вводится из расчета 6-10 цд/кг массы, при необходимости — повторно через 12-24 часа.
Иммунную лейкоцитарную взвесь получают от доноров с высоким титром антименингококковых антител. Ее вводят после оценки совместимости по системе АВО и резус-фактору в дозе 5-10 мл/кг ежедневно или через день в течение 2—4 суток, иногда в сочетании с антименингококковой плазмой (с интервалом 12ч).
Наличие симптомов сопутствующей герпесвирусной инфекции требует назначения вироцидных средств (зовиракс в/в, валтрекс и др.), препаратов интерферона.
Патогенетическое лечение направлено на ликвидацию симптомов, связанных с наличием расстройств гемодинамики и микроциркуляции, отека головного мозга, ДВС-синдрома, дыхательной недостаточности (респираторная поддержка), нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, белково-калорийной недостаточности (обеспечение пластических и энергетических потребностей).
Объем патогенетической терапии зависит от формы тяжести МИ и характера имеющихся осложнений. Очевидно, что жизненно важное значение этот вид лечения приобретает у больных с ИТШ или ОГМ.
Пациенты с крайне тяжелыми формами МИ госпитализируются либо в реанимационные отделения, либо в палаты интенсивной терапии, в которых обеспечивается доступ к центральной вене, поскольку только внутривенное введение лекарств гарантирует успех. Кроме того, общим обязательным условием является введение больного в состояние медикаментозного сна и ингаляции увлажненного кислорода с использованием различных методик, вплоть до ИВЛ.
Своевременное начало ИВЛ играет важную роль в снижении летальности. Показаниями для перевода ребенка на аппаратное дыхание являются:
— сохранение или прогрессирование шока, несмотря на инфузионную терапию;
— нарастание признаков дыхательной недостаточности;
— глубокие степени нарушения сознания на фоне ОГМ;
— высокая внутричерепная гипертензия, угроза развития вклинения ствола мозга;
— угроза развития отека легких;
— тяжелая левожелудочковая недостаточность.
При выраженной внутричерепной гипертензии необходимо обеспечивать умеренную гипервентиляцию.
Дальнейшая тактика зависит от характера имеющегося осложнения.
Так, развитие ИТШ требует проведения мероприятий, направленных на стабилизацию гемодинамики, восполнение дефицита ОЦК, улучшение микроциркуляции.
В связи с этим инфузионная терапия должна проводиться энергично, под постоянным контролем АД, ЦВД, частоты дыхания и сердечных сокращений, величины диуреза, состояния КЩС, содержания электролитов в плазме и клетках, времени свертывания крови. Объем вводимой жидкости и темп инфузии зависят от степени ИТШ. Однако в основе расчетов лежит определение суточной физиологической потребности в воде.
При ИТШ I степени в течение первых 1—2 часов для поддержания гемодинамики скорость инфузии должна составлять не менее 10 мл/кг/ч С использованием 5—10%-ного раствора глюкозы с компонентам и, коллоидов. Отсутствие признаков гипоперфузии (повышение ЧСС, олигурия или анурия, симптом «белого пятна») в течение следующих 6—8 часов позволяет снизить скорость введения растворов. Общий объем жидкости в первые сутки соответствует физиологической потребности. При этом внутривенно капельно вводится 50—90 мл/кг (половина в первые 6—8 ч). Отсутствие признаков стабилизации гемодинамики на фоне инфузионной терапии в течение 30—60 минут является показанием для микроструйного введения допамина.
Стартовая терапия ИТШ II степени требует болюсного (струйного) введения раствора Рингера или изотонического раствора натрия хлорида, затем — реополиглюкина или инфукола. При отсутствии эффекта через 30 минут начинают микроструйное введение допамина или норадреналина, или адреналина до стабилизации гемодинамики. В течение первых 6 часов лечения для стабилизации состояния требуется не менее 40—60 мл/кг инфузата. При отсутствии признаков гипоперфузии темп введения растворов снижается.
Стартовым раствором при лечении ИТШ III степени является инфукол или 10—20%-ный раствор альбумина. Затем болюсно вводится раствор Рингера или изотонический раствор натрия хлорида. Объем инфузии в течение первого часа может составлять 40 мл/кг и более. Наличие выраженных признаков гипоперфузии служит показанием для микроструйного введения допамина. В течение первых 6 часов лечения для стабилизации состояния требуется введение жидкости в дозе не менее 60 мл/кг. При стойкой анурии объем инфузии в первые сутки уменьшают до 2/3—3/4 от физиологической потребности (50—70 мл/кг).
При отсутствии эффекта решается вопрос об использовании эфферентных методов.
Наличие острого респираторного дистресс-синдрома, сохраняющиеся признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности являются показанием для дополнительного назначения добутамина. Пациентам с низким сердечным выбросом (холодный шок) и дофамин/добутамин резистентным шоком, необходим адреналин. Возможным вариантом инотропной поддержки является комбинация нескольких вазоактивных средств в невысоких дозировках (норадреналина и добутамина). При выраженном нарушении сократительной способности миокарда, которая не отвечает на применение катехоламинов, необходимо обсудить вопрос о применении амринона, сердечных гликозидов. Инотропная поддержка отменяется спустя 24—36 часов от начала улучшения и стабилизации состояния больного.
Стабилизация гемодинамических показателей, улучшение периферического кровообращения, адекватный почасовой диурез указывают на выведение больного из шока. При эффективной терапии дети обычно выходят из шока I степени за 6—8 часов, II степени — за 12—24 часа, III степени — через 48-72 часа.
Первичные терапевтические мероприятия при наличии признаков отека мозга направлены на проведение дегидратации. Стартовым раствором при ОГМ I степени может служить 5—10%-ный раствор альбумина или реополиглюкин, или инфукол. Общий суточный объем жидкости ограничивается физиологической потребностью (при отсутствии изначальных признаков дегидратации и значительных текущих патологических потерь). Объем жидкости, вводимой внутривенно в течение первых суток, не должен превышать 1/2—2/3. Скорость введения составляет 10—12 капель в минуту, у детей старшего возраста — не более 60—80 мл/ч. Со вторых суток следует обеспечить режим нулевого баланса, добиваясь выделения с мочой не менее 2/3 общего объема введенной жидкости.
При отеке головного мозга II—III степени инфузионная терапия начинается с внутривенного болюсного введения 20%-ного раствора маннитола. Затем капельно вводится 10%-ный раствор альбумина или свежезамороженная плазма. В течение первого часа, для усиления дегидратационного эффекта, можно использовать лазикс. Следует помнить о том, что бесконтрольное применение мочегонных препаратов может привести к обезвоживанию организма, поэтому параллельно осуществляется регидратационная терапия.
Для предупреждения побочных эффектов инфузионной терапии необходимо строго учитывать количество введенной и выведенной жидкости, изменение тургора тканей, частоты дыхания и сердечных сокращений, динамику температуры тела, показатели КЩС и гематокрита. В процессе динамического наблюдения при развитии гиперосмолярного состояния объем вводимой жидкости корригируется в сторону увеличения, при анурии или острой левожелудочковой недостаточности — в сторону уменьшения. После ликвидации признаков ОГМ мочегонные препараты назначают внутрь (диакарб, триампур).
Эффективная коррекция гемодинамических нарушений способствует спонтанной компенсации КЩС. Наличие торпидного декомпенсиро-ванного метаболического ацидоза требует его активного устранения. С этой целью внутривенно струйно медленно назначается трисбуфер (ТНАМ) в объеме: BE в ммоль/л умноженное на массу тела в килограммах.
Глюкокортикоидые гормоны являются важнейшей частью протокола лечения генерализованных осложненных форм МИ. Выбор препаратов и дозы зависят от тяжести состояния и характера осложнения. Так, при наличии ИТШ предпочтение отдается комбинации преднизолона (10—30 мг/кг/сут) с гидрокортизоном (до 75 мг/кг/сут) или солукортефом (20-70 мг/кг/сут). Препаратами выбора при развитии ОГМ являются дексаметазон (0,3—2 мг/кг/сут) и преднизолон (2—3 мг/кг/сут в/в). После ликвидации признаков ИТШ и ОГМ осуществляется быстрая отмена глюкокортикоидных гормонов.
Лечение ДВС-синдрома целесообразно проводить под контролем коагулограммы или времени свертывания по Ли—Уайту. Обычно используется гепарин из расчета 100—150 ед/кг массы тела в сутки, уводится с интервалом 3—4 часа внутривенно; трентал — от 1 до 5 мг/кг/сут внутривенно капельно; курантил, криоплазма. При выраженной анемии (снижение гемоглобина ниже 70 г/л) осуществляется переливание взвеси отмытых эритроцитов.
Детям с крайне тяжелыми формами МИ, длительно находящимся в коматозном состоянии, показано проведение частичного или полного парентерального питания. «Скандинавская система» предусматривает введение в течение 3—4 суток жировой эмульсии «Липофундин С 20%», аминокислотных смесей типа «Альвезин», 10—20%-ного раствора глюкозы с электролитами, комплекса витаминов (С, В1, В6), инсулина, гепарина, анаболических гормонов. По мере улучшения состояния пациентов переводят на энтеральное питание с использованием элементных или полуэлементных диет («Пептамен», «Берламин», «Клинутрен», «Изокал»), которое следует начинать при отсутствии пареза кишечника и кишечного кровотечения.
Иммунотерапия проводится под контролем иммунограммы. Для коррекции выявленных нарушений могут быть использованы препараты интерферона (виферон, реаферон и др.), цитокины (лейкинферон, ронколейкин), средства, восстанавливающие гуморальный иммунитет (иммуноглобулины для внутривенного введения, противоменингококковая плазма, миелопид, ликопид, полиоксидоний и др.), тимические факторы (тактивин, тималин и др.), препараты, восстанавливающие систему нейтрофильныхгранулоцитов и макрофагов (лейкомакс, нейпоген и др.).
В комплексной терапии широко используются средства метаболической реабилитации, ноотропы, ангиопротекторы, антигипоксанты (актовегин, цитохром С, витамины С, Е, группы К, рибоксин, кокарбоксилаза, унитиол, мексидол и др.), антиагреганты (пентоксифиллин, 2,4%-ный раствор эуфиллина и др.), препараты нейровегетативной блокады (седуксен 0,5%-ный раствор и др.).
При нарушениях сознания в виде поверхностной комы назначают глицин, при глубокой коме — интраназальное введение семакса. Наличие в остром периоде менингита судорожных припадков требует лечения противосудорожными средствами под контролем ЭЭГ и т. д.
Ориентировочная схема медикаментозной терапии представлена в табл.
Тактика комплексной терапии менингококковой инфекции у детей
Клиническая форма менингококковой инфекции | Форма тяжести | Дезинтоксикационное лечение | Лечебная схема |
1 | 2 | 3 | 4 |
Назофарингит | Среднетяжелая | Обильное питье | — Полупостельный режим, антибиотик внутрь; — полоскание носоглотки антисептиками (раствором фурациллина, гексоралом и др.): — жаропонижающие средства (парацетамол, . цефакон D и др.) |
Смешанная форма | Среднетяжелая | Обильное питье + инфузионная терапия | — Строгий постельный режим; — антибиотики парентерально; — препараты нейровегетативной блокады; — преднизолон, 1— 2 мг/кг; — дегидратация (диакарбс панангином по схеме); — препараты, улучшающие мозговой кровоток; — ноотропные средства; — витамины С, Е, группы В |
Тяжелая | Инфузионная терапия + плазмаферез | См. выше +: — роцефин; — преднизолон, 3 мг/кг; — ингибиторы протеаз; — ронколейкин |
Осложненная ИТШ | Инфузионная терапия + плазмаферез или гемосорбция | — Строгий постельный режим; — левомицетин; — допамин микроструйно; — преднизолон, от 3 до 25 мг/кг; — гидрокортизон, от 20 до 75 мг/кг; — ингибиторы протеаз; — криоплазма, антименингококковая плазма; — ноотропные средства; — препараты, улучшающие мозговой кровоток; — гепарин по показаниям; — унитиол 5%-ный раствор, мексидол; — кардиотропные средства; — витамины С, Е, группы В | |
Осложненная ОГМ | Инфузионная терапия (стартовый раствор маннитол)+ плазмаферез или гемосорбция | — Строгий постельный режим, — ампициллин или цефалоспорин 3-4-го поколения; — лейкинферон, ронколейкин; — противосудорожные средства; — лазикс, диакарб с панангином по схеме; —дексаметазон; — преднизолон от 1 до 3 мг/кг; — ингибиторы протеаз; — криоплазма, альбумин; — инотропные средства; — ноотропные средства; — препараты, улучшающие мозговой кровоток; — унитиол, 5%-ный раствор; — кардиотропные средства; — витамины С, Е, группы В |
Показаниями для отмены антибиотиков при гнойном менингококковом менингите служат:
• улучшение общего состояния;
• исчезновение признаков интоксикации;
• стойкая нормализация температуры тела;
• нормализация содержании белка в ликворе:
• лимфоцитарный плеоцитоз;
• количество клеток в ликворе менее 100 в 1 мм3.
Лечение больных менингококковым назофарингитом осуществляется в стационаре (по эпидпоказаниям) или на дому. Оно включает в себя антибиотик (рифампицин, аминопенициллины, макролиды, фторхинолоны), местное лечение. При повторном выделении менигркокка назначается иммунотерапия (ИРС-19, рибомунил, лизобакт, иммунные препараты системного действия).
Выписку из стационара реконвалесцентов генерализованной формы МИ или менингококкового назофарингита проводят после клинического выздоровления.
Исходом генерализованной формы МИ может быть полное выздоровление, выздоровление с остаточными явлениями, смерть больного.
Результаты катамнестического наблюдения за реконвалесцентами менингококкового менингита указывают на возможность развития таких остаточных явлений, как:
• синдром внутричерепной гипертензии (гипертензионный, гипертензионно-гидроцефальный);
• неврозоподобные состояния (церебрастенический, невротические расстройства, гйпоталамический синдромы);
• эпилепсия;
• синдром двигательных нарушений (парезы и параличи, гиперкинезы, мозжечковая или лобно-мозжечковая атаксия);
• вегетовисцеральный синдром.
В связи с этим очевидна необходимость диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими менингококковый гнойный менингит.
Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами менингококкового менингита осуществляется в течение 1—2 лет детским психоневрологом, участковым педиатром и предусматривает:
• ограничение физической (занятия физкультурой в школе не ранее чем через 6 мес., а в спортивных секциях — через год) и психической нагрузок;
• ограничение пребывания летом под прямыми солнечными лучами;
• медицинский отвод от профилактических прививок на 6— 12 месяцев;
• медикаментозную терапию;
• физиотерапевтическое лечение.
Медикаментозная терапия проводится курсами и направлена на полную ликвидацию воспаления в ЦНС, улучшение обменных процессов в нервных клетках, купирование проявлений ведущего синдрома. Назначаются рассасывающие препараты (лидаза и др.), ноотропные средства (пирацетам, глиатилин, пантогам, кортексин, фезам, фенибут и др.), витамины группы В, Е, витаминно-минеральные комплексы (мультитабс, санасол и др.), вазоактивные (инстенон, циннаризин и др.), мочегонные средства (диакарб, глицерол и др.), седативные средства (препараты брома, валерианы и др.), транквилизаторы (сибазон, элениум и др.), средства метаболической реабилитации (кокарбоксилаза, АТФ, витамины С, актовегин и др.). Иммунокорригирующая терапия проводится под контролем иммунограммы. Кроме того, в комплекс реабилитационных мероприятий входят массаж, ЛФК, физиолечение (по показаниям). Направление на санаторно-курортное лечение осуществляется не ранее чем через 6 месяцев реабилитации (по показаниям).
Неспецифическая профилактика. Сроки изоляции больных. Решающее значение имеет ранняя изоляция больного или бактерионосителя. Обязательна госпитализация больных генерализованной формой этой инфекции. Госпитализация больных локализованной формой осуществляется по эпидемическим показаниям. Выписка проводится после полного клинического выздоровления без бактериологического обследования на носительство менингококка.
Реконвалесценты допускаются в детские учреждения после дополнительного лабораторного обследования, произведенного в течение 5 дней после выписки из стационара или выздоровления больного назофарингитом на дому.
Противоэпидемические мероприятия в очагах направлены на ликвидацию возможных вторичных заболеваний и исключение распространения инфекции за пределы очага. Они ограничиваются кругом лиц из непосредственного окружения больного генерализованной формой МИ. К ним относятся родственники, проживающие в одной квартире с заболевшим, близкие друзья (общение с которыми постоянно), воспитатели и персонал группы детской организации, соседи по квартире и комнате общежития. Перечень круга близкоконтактных лиц может быть расширен эпидемиологом в зависимости от конкретной ситуации в очаге.
В очаге после госпитализации больного генерализованной формой МИ или при подозрении на нее накладывается карантин сроком на 10 дней.
На период карантина за очагом устанавливается медицинское наблюдение с ежедневной термометрией, осмотром носоглотки и кожи. В детские дошкольные организации, дома ребенка, детские дома, школы, школы-интернаты, детские оздоровительные организации не допускается прием новых и временно отсутствующих детей, перевод персонала из групп (класса, отделения) в другие группы.
В течение первых 24 часов врач-отоларинголог проводит осмотр лиц, общавшихся с больным, с целью выявления больных острым назофарингитом. Выявленные больные назофарингитом подлежат бактериологическому обследованию до назначения им соответствующего лечения. Лечение больных назофарингитом осуществляется в стационаре или на дому при отсутствии в ближайшем окружении детей в возрасте до 3-х лет.
Всем контактным без воспалительных изменений в носоглотке проводится химиотерапия одним из антибиотиков:
• рифампицин: детям до года 5 мг/кг через 12 часов в течение 2-х дней;
детям старше 12 месяцев — 10 мг/кг через 12 часов — в течение 2-х дней;
взрослым — 600 мг через каждые 12 часов в течение 2-х дней;
• ципрофлоксацин назначают лицам старше 18 лет, 500 мг 1 дозу;
• ампициллин: детям — 50-100 мг/кг/сутки за 4 приема, в течение 4-х дней; взрослым по 500 мг 4 раза в день, 4 дня.
Лечение больных назофарингитом проводится теми же препаратами.
В очаге генерализованной формы МИ после госпитализации больного или подозрительного на это заболевание, заключительную дезинфекцию не проводят. В помещениях осуществляется ежедневная влажная уборка, частое проветривание, максимальное разуплотнение в спальных помещениях.
Возникновение в межэпидемическом периоде очагов с вторичными заболеваниями генерализованными формами МИ в течение одного месяца является настораживающим признаком возможного подъема заболеваемости в таких очагах с установленной серогруппой менингококка, сформировавшей очаг, проводится экстренная вакцинация менингококковой вакциной, в составе которой присутствует антиген, соответствующий серогруппе, выявленной у больных. Вакцинации подлежат дети старше 1—2 лет, подростки, взрослые.
Профилактические прививки против МИ включены в календарь профилактических прививок по эпидпоказаниям.
Показания для вакцинации:
1. Заболеваемость менингококковой инфекцией, вызванной менингококком серогрупп А или С, выше 20,0 на 100 тыс. населения — проводится массовая иммунизация с охватом не менее 85% населения.
2. Угроза развития эпидемического подъема менингококковой инфекции:
• двукратное и более повышение числа случаев заболеваний генерализованными формами менингококковой инфекцией (ГФМИ) за один из месяцев текущего года по сравнению с тем же месяцем предыдущего года;
• выявление роста ГФМИ среди детей до года и последующее значительное возрастание числа случаев среди подростков (14—17 лет) и лиц молодого возраста (18—19 лет);
• появление очагов с множественными (более одного) случаями заболеваний ГФМИ.
3. При угрозе эпидемического подъема вакцинации подлежат:
• дети от 1 года до 8 лет включительно;
• учащиеся первых курсов сузов и вузов;
• лица, прибывшие из разных регионов РФ, стран ближнего и дальнего зарубежья и объединенные совместным проживанием в общежитиях;
• дети из групп высокого риска заболевания менингококковой инфекцией:
ИДС (дефицит компонентов комплемента С5.9);
пациенты с ликворреей;
дети с аспленией.
Для активной иммунизации используются менингококковые вакцины:
• вакцина менингококковая А (Россия);
• Менинго А+С (Санофи Пастер, Франция);
• Менцевакс ACWY (ГласкоСмитКляйн, Бельгия).
Вакцина вводится в дозе 0,25-0,5 мл в/м или подкожно, однократно. Иммунитет после однократного введения сохраняется не менее 3-х лет (у взрослых — до 10 лет). Повторные вакцинации проводятся не ранее, чем через 3 года.
Вакцины малореактогенны. Возможны болезненность и гиперемия кожи в месте введения вакцины, у некоторых привитых появляется суб-фебрильная температура тела с нормализацией через 24—36 часов. Осложнения не зарегистрированы.
Противопоказания: хронические заболевания в стадии декомпенсации; злокачественные новообразования; болезни крови.
Гнойные менингиты неменингококковой этиологии
Этиологическая структура гнойных менингитов. Гнойные менингиты — группа заболеваний, вызываемых различными возбудителями, характеризующаяся поражением мягких оболочек головного и спинного мозга.
Воспаление мозговых оболочек обусловлено сравнительно небольшой группой возбудителей.
У новорожденных и детей первых двух месяцев жизни наиболее частой причиной развития гнойного менингита является кишечная палочка, несколько реже — гемофильная палочка, клебсиелла, протей, стрептококки, листерии, сальмонеллы, редко —пневмококки, менингококки, цитробактер. В этиологической структуре гнойных менингитов у больных от 2 месяцев до 4 лет ведущая роль принадлежит гемофильной палочке, пневмококку, менингококку, реже выявляются кишечная палочка, протей, стафилококки, клебсиелла, туберкулезная палочка, значительно реже — стрептококки, нейссерии катаралис, мукоза и субфлява. Что касается пациентов старше 4 лет, преимущественной причиной гнойных менингитов являются пневмококки, менингококки реже — туберкулезная, гемофильная палочки, стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, протей, клебсиелла. Наблюдается зависимость этиологии гнойного менингита от таких факторов, как наличие гнойных очагов (гнойный отит, синуит и др.), предшествующие травмы черепа, нейрохирургические вмешательства. Так, у больных с гнойными менингитами, которым предшествовали гнойные отиты или синуиты, наиболее вероятен высев грамотрицательной флоры.
Различают первичные и вторичные гнойные менингиты. Первичный менингит, как правило, развивается у практически здорового ребенка. Развитию вторичного менингита предшествуют очаги бактериальной инфекции, причем у детей старше года — чаще всего гнойные отиты, у детей первых месяцев жизни — омфалит, фурункулез, пневмония и другие первичные очаги.
Пути проникновения возбудителя на оболочки различны: гематогенный (отит, пневмония, омфалит), сегментарно-васкулярный (отит, синуит), контактный (отит, синуит, мастоидит).
Бактериальные гнойные менингиты, особенно у больных первых трех лет жизни, характеризуются тяжелым течением, частым развитием резидуальной симптоматики, осложнений, а также сохраняющейся высокой летальностью (до 30%).
Этиология гнойных менингитов. Основным возбудителем гнойного менингита является N.meningitidis — неподвижные, грамотрицательные хемоорганотрофные, аэробные бактерии. Облигатные паразиты человека, относящиеся к роду Neisseria. Различают следующие серогруппы; А, В, С, D, Е, F и G. Местом первичной локализации является носоглотка.
Другие виды этого же рода, N.sicca, N.subflava, N.flavescens, N.mucosa, являющиеся нормальными обитателями носоглотки, также могут вызывать менингиты и эндокардиты у детей.
Наряду с N.meningitidis все большую значимость приобретают S.pneumoniae рода Streptococcus, представляющие собой грамположительные факультативно-аэробные,шаровидные бактерии.
Их патогенность связана главным образом со способностью вырабатывать различные токсические вещества и ферменты, представляющие собой продукты биохимической деятельности и составляющие единую сложную систему патогенетических факторов.
В этиологической структуре менингитов у детей раннего возраста значительный удельный вес принадлежит группе бактерий, относящихся к сем. Enterobacteriaceae.
Бактерии P.proteus (чаще всего P.mirabils, P.vulgaris и P.rettgeri и реже P.morgani) представляют собой грамотрицательные, аспорогенные палочковидные перитрихиальные хемоорганотрофные, факультативно-анаэробные микроорганизмы (размером 0,3-0,6 х 1,0 х 3 мкм). Для них характерен полиформизм, обнаруживаются кокковидные и с неправильными очертаниями инволюционные формы. Растут на простых питательных средах, образуя неприятный запах гниющего мяса. Для P.mirabils и P.vulgaris характерно роение.
Высокий уровень патогенного потенциала этих возбудителей связан с высокой степенью адгезии, эндотоксином (липополисахаридом), термолабильным и термостабильным энтеротоксинами, продукцией ферментов патогенности: протеазы, фосфатазы, лецитиназы, гиалуронидазы, гемолизина и др.
K.pneumoniae относится к роду Klebsiella. Это палочковидные, неподвижные, аспорогенные, грамотрицательные хемоорганотрофные, факультативно-анаэробные организмы. Большинство имеют выраженную, чаще мощную, превышающую в 3—4 раза тело бактериальной клетки, капсулу. Клебсиеллы характеризует высокая степень резистентности к антибактериальным препаратам, ультрафиолетовым лучам, дезинфектантам и другим физико-химическим факторам. Они способны вызвать внутрибольничные инфекции. Высокий уровень патогенного потенциала K.pneumoniae связан с высокой степенью адгезии (функцию адгезии выполняют фимбрии I и III типов); с эндотоксином (липополисахаридом) и капсульным полисахаридом, выполняющим антиадгезивную функцию; со способностью к продукции термолабильных, термостабильных энтеротоксинов, ответственных за развитие диарейного синдрома; продукцией гемолизинов, ферментов патогенности: протеазы, фосфатазы, лецитиназы, гиалуронидазы, нейраминидазы, ферментов антиоксидантной и антирадикальной системы защиты — СОД, каталазы, пероксидазы и др., ДНКазы и др.
E.coli — мелкие и средних размеров, подвижные и неподвижные, неспорообразующие палочки, несущие разный уровень патогенного потенциала, обусловленного продукцией токсических продуктов.
S.typhimurium, относящиеся к роду Salmonella, патогенные грамотрицательные мелкие палочки, устойчивые к лекарственным средствам и физико-химическим факторам.
Pseudomonas aeruginosa (относятся к роду Pseudomonas, сем. Pseudo-monadaceae), подвижные (с полярно расположенными жгутиками) аспорогенные, грамотрицательные хемоорганотрофные, аэробные бактерии. Продуцируют флюоресцирующие пигменты: пиоцианин — синевато-зеленого цвета, пиовердин — зеленовато-желтого цвета, пиорубин — красного цвета, пиомеланин — черного цвета; оксипролин и оксифеназин — желтый.
Патогенность P.aeroginosa обусловлена продукцией цитотоксинов: термолабильного экзотоксина А белковой природы, термостабильного эк-страцеллюлярного белка — экоэнзима S и цитотоксина, представляющего собой кислый белок; продукцией гемолизинов — термолабильного гемолизина с лецитиназной активностью — фосфолипазы С и с ними щелочной фосфатазы; продукцией энтеротоксина фактора сосудистой проницаемости и ряда ферментов патогенности: нейраминидазы, расщепляющей гликопептидные связи, протеолитические ферменты (нейтральная протеаза-I, протеаза-II-эластаза, щелочная протеаза-III), которые расщепляют белковые молекулы на низкомолекулярные продукты, обеспечивая доступ к питанию и размножению.
Возбудителями менингитов могут также являться и C.perfringens — бактерии сем. Bacillanceae, рода Clostridium — палочковидные, перитрихиальные спорообразующие, грамположительные (в стадии старых культур грамотрицательные) хемоорганотрофные, анаэробные бактерии. Споры имеют овальную или округлую форму, с диаметром, превышающим саму бактериальную клетку. Продуцируют ряд токсических веществ, обладающих летальным, некротическим и гемотоксическим действием, вызывающим общую интоксикацию.
Н.influenzae, относится к условно-патогенным микроорганизмам сем. Pasteurelladeae, рода Haemophilus, мелкие грамотрицательные полиморфные палочки, иногда кокковидные с одиночным или короткоцепочным расположением, неподвижны, имеют капсулу. Аэробы или факультативные анаэробы, патогенность которых связана с высокой степенью адгезии по отношению к эпителиальным клеткам, с токсическим действием капсульных полисахаридов (обладают антифагоцитарной активностью), ЛПС несущим в себе все функции токсического действия, свойственные всем эндотоксинам.
С.albicans — грибы сем. Criptococcaceae, рода Candida, способны к токсинопродукции, интенсивность которой коррелирует со степенью вирулентости протеинового токсина и низкомолекулярных токсинов 7 типов (А, В, С, D, Е, F, Р), роль которых в патогенезе не совсем ясна. Обладают высокой степенью адгезии и пенетрации эндотелия сосудов. Кооперация этих двух факторов способствует гематогенной диссемина-ции. С.albicans способны продуцировать вещества типа бактериоцинов — кандидоцины или циноподобные вещества. Выявлена высокая степень корреляции фосфолипазной и адгезивной активности с вирулентностью.
Гнойные менингиты на первой неделе новорожденного чаще обусловлены инфекцией, переданной матерью, представлены E.coli, рода Proteus S.pneumoniae, Н.influenzae.
Морфологические изменения при гнойных менингитах неменингококковой этиологии. Исследования М.А. Скворцова (1962) свидетельствуют о сходстве морфологических изменений при гнойных менингитах не-менингококковой этиологии. Поражаются преимущественно мягкая и паутинная оболочки головного и спинного мозга, реже — твердые оболочки. Воспалительный процесс нередко переходит на оболочечные влагалища черепно-мозговых нервов, спинальных корешков и на вещество мозга. Экссудат располагается на конвекситальной и базальной поверхностях полушарий. Микроскопически в мозговых оболочках определяется лейкоцитарная инфильтрация, особенно вокруг сосудов. Имеются гиперемия и отек мозговой ткани, отдельные гнойные очаги, стазы и лейкостазы, тромбофлебиты.
У больных пневмококковым менингитом чаще развиваются менинго-энцефалит, эпендиматит, хореоидит, пиоцефалия, склероз мягких мозговых оболочек и их сосудов с формированием хронического воспалительного процесса. Возможны облитерация большой мозговой цистерны, склероз сосудистых сплетений, очаги размягчения и дистрофические изменения в нервных клетках головного и спинного мозга.
Патоморфологические изменения при стрептококковом менингоэнцефалите характеризуются гнойным воспалением мягких мозговых оболочек с наличием в экссудате нейтрофилов, в микрососудах — смешанных тромбов. В веществе головного мозга обнаруживаются очаги инфаркта, периваскулярный и перицеллюлярный отек.
У больных инфлюэнца-менингитом более часто развиваются продуктивный лептопахименингит, продуктивный гнойный эпендиматит, пиоцефалия. В клетках головного и спинного мозга отмечаются дистрофические изменения.
Особенностью стафилококкового менингита является склонность к абсцедированию.
Классификация бактериальных менингитов (Сорокина М.Н., Иванова О.О., Скрипченко Н.В., 2003)
I. По первичности поражения ЦНС и других органов:
— первичные;
— вторичные.
II. По характеру воспалительного процесса в оболочках и спинномозговой жидкости:
— гнойные;
— серозные.
III. По этиологии:
— бактериальные гнойные менингиты: менингококковый, пневмококковый, гемофильный, стафилококковый, стрептококковый, эшерихиозный, протейный орнитозый, сальмонеллезный и др.;
— бактериальные серозные менингиты: туберкулезный, бруцеллезный, листериозный, микоплазменный, лептоспирозный, бореллиозный и др.;
— микозные: кандидозный, криптококковый, аспергиллезный и др.;
— вызванные простейшими: амебный, токсоплазменный и др.;
— вызванные гельминтами: нейроцистицерком, эхинококком, трихинеллой и др.;
— вызванный дрожжевыми грибами: торулезный.
IV. По форме:
— начальный;
— выраженный.
V. По характеру течения:
— молниеносное;
— острое (до 4 недель);
— затяжное (до 3 мес);
— хроническое (более 3 мес);
— рецидивирующее;
— осложненное.
VI. По тяжести течения:
— средней тяжести;
— тяжелое;
— очень тяжелое.
VII. Осложнения:
— неврологические: отек головного мозга, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, субдуральный выпот, гипоталамическая дисфункция, вентрикулит, эпендиматит, инфаркт, гидроцефалия, дислокационный синдром, синдромы вклинения;
—общеинфекционные: инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром.
VIII. По патогенезу и способу инфицирования:
— генерализованные (бактериемические, септикопиемические);
— контактные (нагноение внутричерепной эпидуральной кисты, септические воспалительные очаги);
— посттравматические;
— трансплацентарные.
IX. Внебольничные и нозокомиальные
Особенности стафилококкового менингита. Гнойные менингиты — одна из самых тяжелых форм стафилококковой инфекции у детей, составляют 3-5% среди гнойных менингитов. Среди прочих форм стафилококковой инфекции менингит встречается относительно редко (1,5—2%).
Стафилококковый менингит развивается у пациентов всех возрастных групп, с большей частотой у детей первых месяцев жизни.
Патогенетически выделяют гематогенный и посттравматические контактные формы стафилококкового менингита. Гематогенные формы менингита являются одним из проявлений септического процесса, характеризуются более тяжелым течением и развиваются преимущественно у новорожденных и детей первых трех месяцев жизни. Заболевание начинается остро, бурно, с повышения температуры тела до значительных цифр — 39—40 °С. Беспокойство сменяется сонливостью. У детей раннего возраста преобладают общемозговые и энцефалитические симптомы: тремор, вздрагивание, судороги, гиперестезия. Большой родничок выбухает, пульсирует. Выявляются очаговые неврологические симптомы. Сознание нарушено от сопора до комы. В клинической картине отчетливо наблюдаются признаки септического процесса: серый колорит кожных покровов, периоральный акроцианоз, глухость сердечных тонов, гепатоспленомегалия.
Особенность стафилококкового менингита заключается в склонности к образованию множественных микроабсцессов мозга, вскрытие которых приводит к рецидивам менингита. Рецидивирующий стафилококковый менингит отличается вялым течением с чередованием периодов нарастания менингеальных симптомов, плеоцитоза и уровня белка в ликворе с периодами ремиссии, при которых улучшается общее состояние ребенка и санируется ликвор. Нередко рецидивирующее течение стафилококкового менингита сопровождается формированием блокады ликворопроводящих путей с последующим развитием окклюзионной гидроцефалии. Характерно присоединение грибковой, герпесвирусной инфекций (или ее активации).
Исходы гематогенного стафилококкового менингита подчас неблагоприятные. Летальность колеблется от 30 до 45%. У реконвалесцентов нередко отмечаются осложнения и остаточные явления.
Контактные формы стафилококковых менингитов возникают в результате непосредственного перехода воспалительного процесса на мозговые оболочки при гнойных отитах, синуситах, остеомиелитах костей черепа и позвоночника. Контактные стафилококковые менингиты чаще выявляются у пациентов старше года. Течение и исходы более благоприятны по сравнению с гематогенным стафилококковым менингитом.
Посттравматические менингиты чаще возникают в результате образования фистульных ходов и ликвореи.
Особенности стрептококкового менингита. Несмотря на широкое распространение стрептококковой инфекции, гнойные менингиты стрептококковой этиологии встречаются достаточно редко (менее 1%). Возбудителями являются гемолитический и зеленящий стрептококк.
Стрептококковый менингит чаще наблюдается у новорожденных и пациентов раннего возраста, развиваясь в период стрептококковой септицемии. Возможно его формирование у больных эндокардитами в результате септической эмболии сосудов мозговых оболочек.
В клинике заболевания нередко преобладают черты менингоэнцефалита, возможно поражение сосудистой стенки, приводящее к субарахноидальным кровоизлияниям. Заболевание преимущественно протекает в тяжелой форме, с длительно сохраняющейся неврологической симптоматикой, стойкими изменениями в ликворе в виде высокого содержания белка (до 4,5—9,0 г/л), нейтрофильного плеоцитоза.
Летальность при стрептококковом менингите может достигать 35%.
Особенности менингита, обусловленного синегнойной палочкой. В последние годы отмечается возрастание числа больных менингитом, обусловленным палочкой синезеленого гноя, что объясняется широким использованием антибиотиков; почти всегда развивается как внутрибольничная инфекция.
Как правило, синегнойный менингит — проявление сепсиса. Встречается во всех возрастных группах, но чаще — у пациентов раннего возраста, с неблагоприятным преморбидным фоном.
Клиника характеризуется признаками тяжелого менингоэнцефалита с тенденцией к раннему образованию субарахноидальных блоков и развитию пиоцефалии. Ликвор гнойный с зеленоватыми хлопьями, с высоким содержанием белка, белково-клеточной диссоциацией.
Заболевание протекает исключительно тяжело, прогноз чаще неблагоприятный.
Особенности эшерихиозного менингита. Менингит, вызванный патогенными кишечными палочками, наблюдается преимущественно у детей первых месяцев жизни, новорожденных и является проявлением септического процесса. Предрасполагающими факторами к поражению мозга и оболочек могут быть внутриутробные инфекции, предшествующие инфекционные и соматические заболевания.
Колибациллярный менингит характеризуется крайне тяжелым течением, вовлечением в процесс вещества головного мозга, частой церебральной гипотензией.
Развитие неврологической симптоматики нередко на фоне нормальной температуры тела, беспокойства ребенка, нарастающей вялости, отказа от еды. Характерны опистотонус, грубая неврологическая симптоматика, нередко развивается судорожно-коматозное состояние.
Ликвор с высоким,содержанием белка (до 6—10 г/л), нейтрофильным плеоцитозом, белково-клеточной диссоциацией.
Прогноз заболевания очень серьезный, летальность высокая. У реконвалесцентов зачастую формируются тяжелые органические поражения мозга.
Особенности менингита сальмонеллезной этиологий. Менингит сальмонеллезной этиологии встречается достаточно редко, преимущественно у детей первых месяцев жизни, с неблагоприятным преморбидным фоном. Заболевание чаще регистрируется в детских стационарах в период внутрибольничной вспышки сальмонеллеза.
Входными воротами могут быть кишечник, пупочная ранка, центральные катетеры.
На фоне выраженной интоксикации, продолжительной лихорадки, инвазивной диареи появляются менингеальные симптомы с быстрым развитием признаков поражения вещества головного мозга, клонико-тонических судорог, комы с нарушением витальных функций. Возможно развитие абсцессов. Ликвор гнойный мутный, характеризуется нейтрофильным плеоцитозом, белково-клеточной диссоциацией. Количество клеток в ликворе колеблется от 800—2000 до 7000—10 000 в 1 мкл.
Пневмококковая инфекция
Пневмококковая инфекция — группа заболеваний пневмококковой этиологии, характеризующихся развитием гнойных воспалительных изменений в различных органах и системах, наиболее часто в дыхательной и нервной системах.
Эпидемиологии пневмококковой инфекции. Пневмококковая инфекция — одна из самых распространенных инфекций, ею обусловлено более 80% пневмоний, до 30% гнойных менингитов.
Источником пневмококков является только человек, многие здоровые лица — носители пневмококков. У 50% здоровых носителей в верхних дыхательных путях обнаруживаются серотипы 6, 19 и 23, которые вместе с серотипами 3, 9, 11, 14, 15 и 18 составляют около 80% всех пневмококков, выделяемых от человека. Один и тот же серотип может выделяться в течение длительного времени (до 6 месяцев). Причем в носоглотке человека могут одновременно обнаруживаться несколько серотипов микроба. Бактерионосительство наиболее часто регистрируется у детей до 2 лет жизни. К сожалению, носительство, даже продолжительное, не сопровождается развитием местного или общего иммунитета.
Передача возбудителя осуществляется капельным или контактно-бытовым путем.
Восприимчивость к пневмококкам точно не установлена. Мальчики заболевают чаще. Наиболее подвержены заболеванию пневмококковой инфекцией дети с дефицитом типоспецифических антител, недостаточностью комплемента, низким уровнем фактора В системы пропердина.
Наиболее часто и тяжело пневмококковой инфекцией болеют дети с серповидноклеточной анемией, аспленией, спленозом.
Подъем заболеваемости пневмококковой инфекцией наблюдается в период с декабря по апрель, реже всего — с июля по сентябрь. Во вне-эпидемический период больные пневмококковым менингитом составляют 20—30% от общего числа госпитализированных с бактериальными менингитами.
Особенности патогенеза пневмококкового менингита. Инфицирование пневмококками может происходить как экзогенным, так и эндогенным путем.
Наиболее характерными клиническими формами при воздушно-капельном пути инфицирования являются бронхит, крупозная пневмония. Внедрению возбудителя в трахеобронхиальное дерево, легочную ткань предшествуют вирусные инфекции, поражающие реснитчатый эпителий, подавляющие активность альвеолярных макрофагов, -нарушающие химический состав и реологические свойства бронхиального секрета. В развитии той или иной формы воспалительного процесса в органах дыхания имеют значение врожденные или приобретенные дефекты в системе неспецифической защиты: нарушение проходимости трахеобронхиального дерева, снижение кашлевого рефлекса, недостаточная фагоцитарная активность нейтрофилов и альвеолярных макрофагов.
Из первичного очага экзогенные пневмококки могут распространяться с током крови и лимфы. Формируется бактериемия с последующим развитием очагов: менингиты, менингоэнцефалиты, остеомиелит, абсцессы и др.
Эндогенные пневмококки, обитающие в верхних дыхательных путях, должны рассматриваться как потенциальные патогены. В респираторном тракте существует целый ряд факторов, препятствующих распространению пневмококков: миндалины кольца Пирогова, бактерицидные свойства слюны и носовой слизи, бронхиального дерева, фагоцитарная активность нейтрофилов и макрофагов альвеол, гуморальные факторы бронхиального секрета (лизоцим, иммуноглобулины, интерферон, система комплемента и др.).
Особенности клинических проявлений пневмококкового менингита. Пневмококковый менингит — одна из наиболее тяжелых форм гнойного менингита, отличающаяся бурным течением, высокой летальностью (до 40—60%).
Пневмококковый менингит может быть как первичным, так и вторичным, в виде осложнения одного из очагов пневмококковой инфекции (бронхит, отит, пневмония, синуит и др.). Поражению мозговых оболочек может предшествовать черепная травма (у 30% больных).
Заболевание характеризуется острым, бурным началом, с подъемом температуры тела до высоких цифр, появлением резкой головной боли, многократной рвоты, нарастанием интоксикации. Выражена гиперестезия. Дети первого года жизни очень беспокойны. Менингеальный синдром появляется рано, но может быть непостоянным.
Выравненные менингеальные симптомы нередко наблюдаются только на 3—4 сутки заболевания, уже на фоне очаговых симптомов поражения ЦНС. Наиболее типична «досковидная ригидность» — значительная ригидность мышц затылка.
Одной из особенностей пневмококкового менингита является быстрое вовлечение в процесс вещества головного мозга. Судороги — нередко первый симптом заболевания. Расстройства сознания различной степени наблюдаются у большинства больных в первые сутки инфекционного процесса. Рано появляются очаговые симптомы поражения: у 3/4 больных в процесс вовлекаются глазодвигательные нервы, лицевой нерв. Возможны моно- и гемипарезы, статическая и локомоторная атаксия, различные гиперкинезы, развитие эпендиматита.
Наблюдаются выраженные вегетативные симптомы: бледность, чередующаяся с гиперемией, гипергидроз кожи головы, смена тахи- и брадикардией, симптом «арлекина», указывающие на ранние признаки поражения гипоталамических структур мозга.
Чаще, чем при других менингитах, развивается отек головного мозга. Развитие септицемии сопровождается появлением на коже больных геморрагической сыпи, кроме того, возможны поражения суставов, эндокарда, перикарда, альвеол.
В разгар заболевания на губах, ушных раковинах могут появляться герпетические высыпания.
Больные очень бледны, имеются периоральный и акроцианоз. Выражена одышка. Тоны сердца глухие, артериальное давление снижено. У детей раннего возраста нередко имеет место разжижение стула, что приводит к дегидратации. Печень может достигать больших размеров, возможны токсические гепатиты.
Течение заболевания варьирует от злокачественных форм с летальным исходом в течение первых суток до затяжных рецидивирующих.
Повторные пневмококковые менингиты обычно возникают в результате постоянного фистульного хода через дефекты черепа или параменингеальных очагов. Они протекают легче, но в этих случаях, как правило, формируются осложнения (стойкое снижение слуха, эпилепсия и др.).
Исходом пневмококкового менингита нередко бывают парезы, параличи, глухота или снижение слуха, гидроцефалия.
Особенности течения пневмококкового менингита у новорожденных и детей раннего возраста. Пневмококковые менингиты у новорожденных и детей первых месяцев жизни нередко протекают бессимптомно, при нормальной или субфебрильной температуре, без менингеальных симптомов.
Ребенок отказывается от груди, срыгивает, разжижается стул, нарастают явления токсикоза. Больной быстро теряет в массе. Судороги клонико-тонического характера, нередко — генерализованные. Периодически пароксизмы беспокойства сопровождаются общим вздрагиванием и пронзительным криком. Большой родничок выбухает и пульсирует, положительный симптом Лессажа. Отмечаются очаговые симптомы: страбизм, горизонтальный нистагм, асимметрия лица, парезы, параличи. Рефлексы новорожденного угнетены.
В результате блока в ликворных путях и консолидации гноя в подпаутинном пространстве, развивающихся со 2—3-го дня болезни, отмечается расхождение швов, увеличивается окружность головы.
Как правило, пневмококковые менингиты имеют место у больных с неблагоприятным фоном: энцефалопатия, внутричерепные кровоизлияния, внутриутробные инфекции.
В России зарегистрирована Пневмо 23 (Санофи пастер). Прививка проводится однократно подкожно или внутримышечно — 1 доза 0,5 мл с возраста 2 лет. Повторная вакцинация не ранее, чем через 3 года. Вакцина Пневмо 23 эффективно сочетается с гриппозными вакцинами. На введение Пнемо 23 у привитых возможна местная реакция (покраснение, болезненность) до 48 часов. Вакцинация против пневмококковой инфекции может проводиться круглогодично и сочетаться в один день с любыми другими вакцинами (кроме БЦЖ).Осложнения редки: сыпь, артралгии.
Специальных противопоказаний нет. Пневмо 23 вводят не менее чем за 10 дней до начала иммуносупрессивной терапии.
Гемофильная инфекция
Гемофильная инфекция — острое инфекционное заболевание, распространенное преимущественно среди детей, вызываемое микроорганизмами из рода гемофильных бактерий и характеризующееся развитием гнойных очагов в различных органах, чаще в центральной нервной и дыхательной системах.
Этиология. Возбудитель гемофильной инфекции — Haemophilis influenzae, относится к условно-патогенным микроорганизмам сем. Pasteurellaceae, рода Haemophilis. Мелкие грамотрицательные полиморфные палочки, иногда кокковидные с одиночным или короткоцепочечным расположением, неподвижны, имеют капсулу. Аэробы или факультативные анаэробы, оптимум роста — 37 °С, но растут и при 25—40 °С. Для роста необходимы питательные среды, содержащие «Х»-фактор, представляющий собой протопорфирин-IX и «У»-фактор, представляющий НАД или НАД-фосфат, в связи с чем в питательные среды добавляют кровь кролика, морской свинки.
Антигенная структура Н.influenzae разнообразна и представлена следующими антигенами:
• капсульный антиген — имеет полисахаридную природу, выявлено 6 серологических вариантов а, b, с, d, е, f. Наиболее частым возбудителем заболеваний у детей является серовар «b». М. М. капсульного полисахарида типа «b» составляет 152 кД и является носителем 3 антигенных детерминант. Полисахариды разных сероваров специфичны, перекрестных реакций не дают, но имеют общие детерминанты с другими микроорганизмами. Так, серовар «а» дает перекрестную реакцию с сероваром 6В пневмококка, а серовар «b» с S.aureus, S. epidermalis, Lactobacillus plantarum и др.;
• соматические антигены представлены М-антигеном протеиновой природы, который содержится как в инкапсулированных, так и в бес-капсульных H.influenzae. Является носителем видоспецифичности.
ЛПС липополисахаридной природы отвечает за вирулентность. ЛПС серовара «b» индуцирует воспаление менингеальных оболочек; фильтраты бульонных культур обладают свойством эндотоксинов. Освобождение эндотоксинов из клеточной стенки H.influenzae возрастает под воздействием антибиотиков(цефалоспоринов).
Патогенность H.influenzae связана с высокой степенью адгезии по отношению к эпителиальным клеткам, токсическим действием капсульных полисахаридов (обладают антифагоцитарной активностью); ЛПС, несущим в себе все функции токсического действия, свойственные всем эндотоксинам. В проявлении патогенного потенциала участвуют ферменты нейраминидаза, протеазы, способные разрушить пептидные связи между пролинсерином или пролинтреонином.
H.influenzae малоустойчивы к высоким и низким температурам, при 60 °С погибают через 10 минут, а при 4—6 °С — через 2 суток, но способны сохраняться при —70 °С и в лиофилизированном состоянии несколько лет.
Губительно действуют на них ультрафиолетовые лучи, прямой солнечный свет, дезинфектанты. Чувствительны к природным и синтетическим пенициллинам, цефалоспоринам, тетрациклинам, макролидам.
Эпидемиология гемофильной инфекции. Источником и резервуаром является только человек. Возбудитель локализуется на слизистой оболочке верхних отделов дыхательных путей. Носительство гемофильной палочки в носоглотке выявлено у 70% практически здоровых детей в возрасте до 5 лет, у 50—60% детей более старшего возраста, у 20—40% взрослых. По данным Ю.В. Лобзина, А.П. Казанцева (1996), гемофильную палочку можно выделить из носоглотки у 90% практически здоровых лиц, но только 5% из всех выделенных штаммов относятся к вирулентному типу «b». Здоровое носительство может продолжаться до нескольких недель и месяцев.
Передача возбудителя чаще осуществляется воздушно-капельным путем. Однако вагинальное носительство гемофильной палочки может привести к инфицированию новорожденных при прохождении через родовые пути. Возможен и контактно-бытовой путь инфицирования, при котором факторами передачи могут быть зараженные гемофильной палочкой игрушки, белье, предметы обихода. Описаны вспышки заболевания в родильных домах, онкогематологических отделениях.
Наиболее часто заболевают дети в возрасте от 6 месяцев до 4 лет. К группе риска относятся недоношенные дети с признаками первичного или вторичного иммунодефицита, онкогематологические больные, реципиенты донорских органов, ВИЧ-инфицированные пациенты.
Заболеваемость повышается в конце зимы и весной. В последние годы заболеваемость системными формами гемофильной инфекции возросла в 4 раза.
Современные представления о патогенезе гемофильной инфекции. Входными воротами инфекции является слизистая оболочка носоглотки, где возбудитель может длительное время персистировать. Активация инфекции происходит при наличии следующих преморбидных факторов: иммунодефицитное состояние, ранний возраст ребенка, наличие онкогематологического заболевания, генетическая предрасположенность, развитие микст-инфекции.
Заболевание может развиваться как за счет активизации эндогенной инфекции, так и экзогенного инфицирования.
Возбудитель распространяется по окружающим тканям, обусловливая развитие отитов, синуситов, бронхитов, пневмонии, эпиглотита, ангины. На фоне очаговых поражений возможна гематогенная диссеминация с поражением мозговых оболочек, почек, суставов. Следует указать, что системные заболевания вызывают только возбудители, обладающие капсулой,— гемофильная палочка типа «b». Бескапсульные палочки поражают только слизистые оболочки.
Капсульный полисахарид, поражая эндотелий сосудов, клетки крови, способствует ответной продукции цитокинов с последующим развитием воспалительных реакций, реализующихся в виде различных форм инфекции, в том числе и септицемии.
Выявлен синергизм действия между гемофильной палочкой и рядом респираторных вирусов, в том числе вирусом гриппа.
У детей, перенесших гемофильную инфекцию, развивается довольно стойкий иммунитет. Важную роль в механизме защитных реакций макроорганизма играют специфические антитела, повышающие опсоническую активность сыворотки. Большое значение имеют классический и альтернативный пути активации комплемента, а также макрофаги ретикулоэндотелиальной системы.
Однако у части детей даже после системного заболевания антитела не вырабатываются, и они могут заболеть повторно клинически выраженной формой гемофильной инфекции.
Классификация гемофильной инфекции:
1. Локализованные формы:
• острое респираторное заболевание;
• отит;
• остеомиелит;
• артрит:
• конъюнктивит;
• целлюлит;
• носительство.
II. Генерализованные формы:
• септицемия;
• менингит;
• пневмония;
• эпиглотит.
• гипертоксические формы с инфекционно-токсическим шоком.
III. Редкие формы:
• перитонит;
• гепатит;
• вульвовагинит;
• уретрит.
Особенности гемофильного менингита. Hib-менингит — наиболее частая клиническая форма гемофильной инфекции (до 50—65%), относится к генерализованным формам.
У большинства пациентов гемофильный менингит характеризуется острым началом, подъемом температуры тела до 39—40 °С, появлением головной боли, повторной рвоты, развитием токсикоза. Менингеальный синдром, как правило, развивается на 2—4-е сутки заболевания. Очаговые поражения нервной системы и инфильтративные нейропатии черепных нервов появляются поздно — на 5—12-й день болезни. Чаще поражаются лицевой, глазодвигательный и отводящий нервы. Возможны гемипарезы, судороги.
Именно для пневмококкового менингита характерен развивающийся на 3—5-е сутки заболевания коматозно-судорожный синдром, но при сверх-остром развитии менингита его появление возможно и в первые сутки.
У 25—30% больных менингит начинается постепенно и возникает уже при наличии очага гемофильной инфекции (бронхит, отит и др.). В указанной ситуации на фоне фебрильной температуры появляются сонливость, вялость, адинамия, анорексия, рвота, медленно нарастающий токсикоз. Менингеальный синдром выражен неотчетливо. Диагноз менингита устанавливается поздно, при резком ухудшении состояния больного.
Нередко у больных развивается септицемия, на коже появляется геморрагическая сыпь, отмечаются поражения суставов, деструктивные пневмонии, остеомиелиты.
Изредка (у 1—2% больных) инфлюэнца-менингит имеет бурное начало с острым развитием отека — набухания головного мозга, приводящего быстро к нарушению витальных функций и смерти больного. Возможно развитие септицемии, инфекционно-токсического шока.
Течение менингита может быть длительным, волнообразным, периоды улучшения сменяются обострениями.
Летальность при гемофильной инфекции продолжает оставаться на высоком уровне — от 5 до 33%. Довольно часто развиваются осложнения, у 20—40% реконвалесцентов возможны гемипарезы, эпилепсия, глухота, диэнцефальный синдром, лобномозжечковая атаксия.
Особенности течения гемофильной пневмонии. Гемофильная пневмония встречается примерно у 5% больных пневмониями. Заболевание у половины больных характеризуется острым началом, повышением температуры тела до 39—40 °С, быстрым развитием токсикоза. Катаральные явления регистрируются более чем у половины пациентов. Больной жалуется на головную боль, боли в боку, усиливающиеся при глубоком дыхании. При осмотре больного обращает на себя внимание отставание в акте дыхания пораженной стороны грудной клетки. Перкуторно и аускультативно можно обнаружить очаг воспаления в проекции одного или нескольких сегментов одного или обоих легких. Возможно абсцедирование.
У части больных можно наблюдать развитие гемофильных плевритов, для которых характерен гнойный или геморрагический экссудат.
Рентгенологически обнаруживается у большинства больных гомогенное затемнение одного или нескольких сегментов, у части детей — прогрессирование процесса от нечетко очерченной негомогенной инфильтрации до плотной очагово-сливной тени. Двустороннее поражение наблюдается чаще, чем при пневмококковых процессах.
Диагноз гемофильной пневмонии, плеврита обоснован при наличии в легких рентгенологически выявленного инфильтрата и выделении гемофильной палочки из плевральной жидкости или крови, при определении специфических антител в плевральной жидкости, крови и моче.
Прогноз, как правило, благоприятный. Однако у больных СПИДом, реципиентов костного мозга, у больных с врожденной или приобретенной аспленией возможно тяжелое течение заболевания, развитие хронического процесса в легких.
Особенности гемофильной септицемии. У детей первых двух лет жизни возможно развитие септицемии.
Заболевание характеризуется высокой температурой тела с ознобом, быстрым присоединением токсикоза, ДВС-синдрома. У ряда больных имеет место инфекционно-токсический шок. В этой ситуации болезнь нередко заканчивается летальным исходом. Возможно развитие локальных очагов инфекции в органах дыхания, почках, сердце.
Молниеносный тип септицемии или сверхострый гемофильный сепсис отличается высокой летальностью. Неблагоприятный исход может наступить через сутки от начала болезни. Заболевание начинается бурно — с озноба, повышения температуры тела до 39—40 °С. В первые часы инфекционного процесса стремительно развиваются клинические проявления ДВС-синдрома, инфекционно-токсического шока.
Клиника гемофильного эпиглоттита. Эпиглоттит — одна из наиболее тяжелых форм гемофильной инфекции, чаще с одновременным развитием бактериемии этой же этиологии.
Заболевание характеризуется острым началом, повышением температуры тела до фебрильных цифр, резкими болями в горле, затрудненным глотанием. У больного наблюдаются одышка, стридор, афония. Быстро присоединяются все признаки дыхательной недостаточности, токсикоза. Возможна асфиксия. Вследствие развивающейся гипоксии могут наблюдаться изменения со стороны нервной системы.
Осматривая больных старшего возраста, при надавливании на корень языка можно увидеть резко отечный вишнево-красный надгортанник.
У детей по сравнению со взрослыми больными эпиглоттит имеет особо злокачественное течение, возможна быстрая генерализация инфекции. Острейший эпиглоттит может закончиться синдромом «внезапней смерти».
Особенности гемофильной инфекции у новорожденных. Инфицирование плода происходит главным образом через родовые пути, при аспирации или заглатывании амниотической жидкости.
Гемофильная инфекция может быть проявлением неонатального и перинатального сепсиса с развитием множественных очагов поражения: менингит, мастоидит, гнойный артрит, пневмония, бронхит, респираторный дистресс-синдром с шоком.
Течение болезни тяжелое, характерна высокая летальность. У недоношенных новорожденных смерть может наступить в течение 24 часов от начала заболевания.
Противоэпидемические мероприятия для предупреждения распространения гемофильной инфекции. Заражение детей происходит в основном воздушно-капельным путем, поэтому больные и носители должны быть изолированы. В очаге проводятся общие профилактические мероприятия.
Специфическая профилактика. В России вакцины против Н1В-инфекции нет, отсутствует специфическая профилактика и в календаре прививок 2002 г., но разрешены к применению вакцины Акт-ХБ фирмы Санофи Пастер, (Франция) и Хиберикс фирмы «ГлаксоСмитКляйн», (Англия).
Прививки проводятся с 3-месячного возраста вместе с АКДС и ОПВ или ИПВ с интервалом в 1,5 месяцев, ревакцинация проводится через 12 месяцев после третьей прививки. При начале вакцинации в возрасте 6—12 месяцев достаточны 2 инъекции с интервалом 1—2 месяца, ревакцинация в 18 месяцев.
Для вакцинации детей в возрасте от 1 года до 5 лет достаточно 1 инъекции вакцины. Вакцина вводится в дозе 0,5 мл в/м.
Прививочные реакции и противопоказания. Побочные реакции выражены слабо: гиперемия и уплотнение (менее 10% привитых), температура более 38,0 °С (1%). Осложнения крайне редкие. Описаны 4 случая синдрома Гиейна—Барре, из них 1 ребенок получил также АКДС.
Вакцины не имеют специальных противопоказаний.
Принципы диагностики и лечения гнойных менингитов неменингококковой этиологии
Осложнения у больных гнойными менингитами. У больных с гнойными менингитами в остром периоде можно наблюдать развитие следующих осложнений:
• Субдуральный выпот характеризуется стойкой гипертермией, появлением локальных судорог, гемипареза. При пальпации большого родничка определяется его напряжение. Ребенок теряет в массе. При исследовании глазного дна в сетчатке находят кровоизлияния, явления застоя. В ликворе значительно уменьшается количество клеток, но нарастает содержание белка, резко возрастает давление, возможна примесь эритроцитов.
• Синдром церебральной гипотензии развивается бурно, в течение нескольких часов. Общее состояние ухудшается. Черты лица заострившиеся, периорбитальный цианоз. Тургор тканей резко снижен. Большой родничок у детей раннего возраста западает, но напряжен и пульсирует. Менингеальный синдром нарастает, но возможно его исчезновение. Характерна мышечная гипотония, гипо- и арефлексия. Ликвор из спинномозгового канала вытекает редкими каплями, иногда его можно получить только с помощью шприца. Церебральная гипотензия развивается на 3—4-й день применения массивных доз антибиотиков, либо на фоне чрезмерной дегидратации, либо у больных с выраженным диарейным синдромом. Явления церебральной гипотензии сохраняются в течение нескольких дней. Нередко в последующем у больного формируется субдуральный выпот.
• Инфекционный васкулит и инфаркт мозга развиваются при тяжелом течении гнойного менингита, чаще пневмококкового или гемофильного. Генерализованный васкулит, как правило, приводит к множественным мелким церебральным инфарктам в поверхностных областях мозга. Возможно формирование облитерирующего эндартериита с поражением мелких артерий мягких мозговых оболочек. У больных на фоне выраженных менингеальных и общемозговых симптомов возникают признаки ишемии мозга: геми- и монопарезы, джексоновские припадки, психомоторное возбуждение. По мере купирования инфекционного процесса более четко проявляются нарушения высших корковых функций, речи, чтения, письма, чувствительные, зрительные и двигательные расстройства, которые сохраняются длительное время.
• Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона — основная причина быстрого нарастания отека головного мозга у больных менингитами и менингоэнцефапитами. У больных наблюдаются гипонатриемия, гипоосмолярность плазмы, повышение удельного веса мочи, что приводит к задержке жидкости в организме.
• Эпендиматит характеризуется сонливостью, стойким и прогрессирующим нарушением сознания, высокой мышечной ригидностью с развитием судорог, иногда опистотонуса, гиперестезией, нарастающими признаками внутричерепной гипертензии, застойными явлениями на глазном дне. Больной находится в характерной позе с вытянутыми ногами, скрещенными в нижних частях голени, со сжатыми в кулаки пальцами рук и флексированной кистью. Температура тела нередко субфебрильная или нормальная. Больной быстро теряет в массе. В ликворе обращает на себя внимание возрастающее содержание белка, ксантохромия.
• Острая гидроцефалия, наблюдающаяся в любом возрасте, более характерна для детей раннего возраста. Нередко причиной развития быстро прогрессирующей гидроцефалии является эпендиматит. В клинике наблюдаются увеличение окружности головы, расхождение швов.
• Абсцесс и церебрит головного мозга как осложнение гнойного менингита являются редкостью. Чаще диагностируются у больных стрептококковым, стафилококковым менингитами. Первая стадия церебрита характеризуется возобновлением лихорадки, нарастанием интоксикации, появлением или нарастанием головной боли, очаговой неврологической симптоматики, судорог. На глазном дне определяются застойные соски зрительных нервов. Одновременно в ликворе прогрессирует белково-клеточная диссоциация. При отсутствии адекватной терапии на 2-й неделе заболевания происходит некротизация центральной части воспалительного очага и постепенно образуется глиозная капсула, отграничивающая абсцесс.
Исходы бактериальных гнойных менингитов. У реконвалесцентов гнойных менингитов достаточно часто наблюдается формирование резидуальных последствий в результате повреждения оболочек и ткани мозга в остром периоде заболевания. Катамнестическое наблюдение за реконвалесцентами позволяет выявить те или иные последствия гнойных менингитов у 60—70% детей. Наиболее часто диагностируются очаговые поражения ЦНС, эпилепсия, а также церебрастенический, неврозоподобный, гипертензион-ный, гипоталамический синдромы. Так, неврологические симптомы отмечаются у 1/3 реконвалесцентов после гемофильного менингита. Они проявляются в виде задержки психомоторного развития у 19% пациентов, гидроцефалии — у 16% больных, нейросенсорной тугоухости — у 13% детей. Пневмококковый менингит характеризуется формированием стойких резидуальных последствий. Так, у 26% реконвалесцентов наблюдается судорожный синдром, у 24% детей — глухота, у 20% — гемипарезы, у 7% — децеребрация.
Вспомогательные методы диагностики гнойных менингитов. Из вспомогательных методов обследования могут быть использованы следующие:
I. Электроэнцефалография. На электроэнцефалограмме больных менингитами в разгар заболевания выявляются грубые изменения в виде общемозговых нарушений с высокоамплитудными дельта- и тета-волнами, очагами эпилептической активности, периодическими разрядами билатерально-синхронных патологических колебаний, свидетельствующих о вовлечении в процесс стволовых отделов мозга. Характер патологических изменений на ЭЭГ не зависит от этиологии, однако при бактериальных менингитах выявляются более грубые изменения.
У больных энцефалитами любой этиологии изменения на ЭЭГ определяются преимущественным включением в процесс определенных отделов мозга. Как правило, наблюдаются признаки поражения стволовых и срединных отделов мозга в виде высокоамплитудных разрядов медленных билатерально-синхронных волн. Билатерально-синхронные тета- и дельта-волны регистрируются постоянно либо в виде периодических вспышек. Патологическая активность преобладает чаще на стороне поражения. Возможно появление билатерально-синхронных генерализованных высокоамплитудных разрядов альфа- или бета-колебаний.
II. Пневмоэнцефалография. На пневмоэнцефалограмме у больных, перенесших гнойные менингиты и менингоэнцефалиты, можно выявить признаки слипчивых и рубцовых процессов: расширение отдельных участков боковых желудочков, расширение, неравномерное заполнение, полное или частичное запустевание межоболочечных щелей. При наружной гидроцефалии отмечается скопление газа над полушариями, увеличиваются размеры подпаутинных щелей.
III. Краниограмма. Краниограмма позволяет выявить у больных, перенесших гнойные менингиты и менингоэнцефалиты, признаки повышения внутричерепного давления: расхождение швов, зияние их просвета, расширение сосудистых борозд, подчеркнутость сосудистого рисунка при внутренней гидроцефалии, при наружной гидроцефалии сосудистый рисунок исчезает. Развитие гидроцефалии с высоким внутричерепным давлением сопровождается истончением костей, углублением черепных ямок, расширением отверстий основания черепа.
IV. Нейросонография. Нейросонография может быть широко использована в качестве скринингового метода оценки ликворных пространств и структуры головного мозга. Она наиболее информативна у больных первого года жизни, что связано с возможностью полипозиционного исследования — проведения чрезродничковой и транскраниальной ультрасонографии. У детей старше года возможна только транскраниальная сонография, что менее информативно. Повторное проведение УЗИ-исследований головного мозга позволяет определить динамику течения патологического процесса, что дает возможность прогнозировать исход гнойного менингита.
V. Реоэнцефалография. Реоэнцефалограмма позволяет выявить у реконвалесцентов после гнойного менингита и менингоэнцефалита признаки внутричерепной гипертензии, так как увеличение внутричерепного давления приводит к венозной дисциркуляции, нарушению оттока венозной
крови из полости черепа. Структура волн при гипертензионном синдроме отражает изменения различных участков сосудистой системы головного мозга: повышение сосудистого тонуса, венозную дисфункцию, увеличение периферического сосудистого сопротивления.
VI. Эхоэнцефшография. У больных менингитами и менингоэнцефалитами бактериального генеза при повышении ликворного давления и расширении желудочковой системы регистрируется расщепленное М-эхо — отдельные эхосигналы от каждой из стенок расширенного III желудочка. Расстояние между передними фронтами каждого из зубцов М-эхо может превышать 7 мм. В случае выраженной гидроцефалии эхо-сигналы от внутренних стенок боковых желудочков приближаются к М-эхо и даже могут слиться с ним, а от латеральных стенок смещаются к конечному комплексу. Эхоэнцефалография позволяет дестаточно быстро проводить дифференциальный диагноз с такими заболеваниями, как кровоизлияние субсарахноидальное, опухоль головного мозга.
VII. Компьютерная томография мозга с большой степенью достоверности позволяет определить размеры, форму и локализацию поражений мозга больных с бактериальными менингоэнцефалитами. С помощью компьютерной томографии можно выявить атрофические изменения в полушариях мозга и мозжечка, установить уровень окклюзии ликворных путей, формирование абсцесса.
Дифференциальная диагностика гнойных менингитов представлена в табл.
Терапия гнойных менингитов. Успех лечения менингитов, прогноз заболевания определяются в первую очередь своевременным и правильным назначением антибактериальных препаратов. До выделения возбудителя назначают эмпирическую антибактериальную терапию, причем ее эффективность резко возрастает в случае выполнения бактериоскопии «толстой капли» крови или ликвора с окраской по Граму.
При выборе антибиотиков необходимо учитывать их способность проникновения через гематоэнцефалический барьер, концентрацию в ликворе, а также спектр и механизм действия (как правило, антибиотики с бактериостатическим действием менее эффективны). В табл.представлены наиболее приемлемые стартовые антибактериальные средства при назначении эмпирической терапии больным гнойными менингитами. Используются максимальные дозы препаратов, что особенно важно для антибиотиков, плохо проникающих через ГЭБ.
Помимо внутривенного и внутримышечного введения антибиотиков используют и эндолюмбальное введение. Показанием для эндолюмбального введения антибиотиков в первые 1—3 дня заболевания являются выраженные изменения ликвора — высокие плеоцитоз (свыше 20 000 в 1 мкл) и уровень белка, а также отсутствие четкой положительной динамики заболевания, позднее поступление больного в стационар, тяжелые формы гнойного менингоэнцефалита. При установленном возбудителе показанием для эндолюмбального введения антибиотиков является его отличия гнойных менингитов
Симптомы | Менингококковый | Пневмококковый | Гемофильный |
Возраст | Дети первых 3-5 лет жизни, новорожденные болеют редко | Чаще дети первых 3 лет жизни, новорожденные болеют редко | Чаще дети первых месяцев жизни |
Сезонность | Зимне-весенняя | Осенне-зимняя | Осенне-зимняя |
Анамнез заболевания | Возможен предшествующий назофарингит | В анамнезе недавно перенесенные ОРВИ, пневмония, отит, синусит | В анамнезе — частые ОРВИ, пневмонии, ИДС |
Начало заболевания | Острое | У детей раннего возраста — подострое, у старших — острое | Подострое |
Менингеальный синдром | Выражен с первых часов болезни | Выражен, но может быть неполным | Выражен умеренно, может быть неполным |
Характер температуры тела | Высокая, 3—7 дней | Высокая, до 1—3 недель | Высокая, 7—10 дней, затем субфебрильная до 1 месяца |
Признаки поражения вещества головного мозга | В первые дни возможны нарушения сознания, судороги | С первых дней признаки поражения вещества головного мозга | Возможны парезы, поражения черепных нервов |
Поражение других органов | При смешанной форме — геморрагическая сыпь, возможны артриты, миокардиты, иридоциклиты | Пневмония, отит, синусит | Ринит, трахеит, бронхит |
Течение | Острое, санация ликвора на 7—14-й день | Острое, но нередко и затяжное, санация ликвора на 2-4-й неделе | Затяжное течение, возможны рецидивы, санация ликвора затягивается (на 2-4-й неделе и позже) |
Ликвор | Мутный, белесоватый, нейтрофильный плеоцитоздо нескольких тысяч в 1 мкл, белок до 0,6—4,0 г/л, клеточно-белковая диссоциация | Мутный, беловатый с зеленым оттенком, высокий нейтрофильный плеоцитоз, белок до 4,0—6,0 г/л, клеточно-белковая диссоциация | Мутный, зеленоватый, умеренный нейтрофильный плеоцитоз, белок до 0,3—1,5 г/л, клеточно-белковая диссоциация |
Колибациллярный | Стафилококковый | Обусловленный палочкой синезеленого гноя |
Чаще дети первых месяцев жижи | Чаще дети первых месяцев жизни | Чаще дети первых месяцев жизни |
Нет | Нет | Нет |
В анамнезе диарейный синдром, пребывание в стационаре, ИДС | Гнойные очаги на коже, в ЛОР-органах | В анамнезе — диарейный синдром, пребывание в стационаре, ИДС |
Подострое, реже — острое | Подострое, реже — острое | Подострое, реже — острое |
Выражен слабо, может отсутствовать | Выражен умеренно | Выражен слабо, может отсутствовать |
Субфебрильная или высокая, 2—5 недель | Высокая, волнообразная, возможна субфебрильная, 2—5 недель | Субфебрильная, реже высокая, волнообразная. 2—6 недель |
Частое развитие менинго-энцефалита, длительно сохраняющиеся судороги, нарушения сознания, очаговые симптомы | Частое развитие менинго-энцефалита, длительно сохраняющиеся судороги, нарушения сознания, очаговы симптомы | Частое развитие менинго-энцефалита, длительно сохраняющиеся судороги, нарушения сознания, очаговые симптомы |
Энтерит, энтероколит, септические очаги в легких, почках | Септические очаги в легких, почках, печени, пупочной ранке, на коже | Энтерит, энтероколит, септические очаги в легких, почках |
Затяжное, волнообразное течение, обострения, санация ликвора затягивается (на 3—7 недель) | Затяжное, волнообразное течение, склонность к абсцедированию, санация ликвора на 4—6-й неделе | Затяжное, волнообразное течение, обострения, санация ликвора на 1—8-й неделе |
Мутный, зеленоватый, нейтрофильный плеоцитоз умеренный, белок до 1,0—10,0 г/л и более, белково-клеточная диссоциация | Мутный, желтоватый, умеренный нейтрофильный плеоцитоз, белок до 1,0—8,0 г/л, белково-клеточная диссоциация | Мутный, зеленоватый, возможен синеватый оттенок, умеренный нейтрофильный плеоцитоз, белокдо 1,0—10,0 г/л, белково-клеточная диссоциация |
Антибиотики, используемые при эмпирической терапии больных гнойными менингитами в зависимости от возраста и возбудителя
Группа больных | Наиболее вероятные возбудители | Стартовые эмпирические антибиотики | Альтернативные средства |
Новорожденные: вертикальный путь заражения | S.agalactiae, E.coli, S.pneumoniae, B.enterococci, L.monocytogenes | Цефотаксим + ампициллин или меропенем | Цефтриаксон + ампициллин и ампициллин + нетромицин |
Новорожденные: нозокомиальная инфекция | Staphylococci, P.aeruginosa, грамотрицательные энтеробактерии | Ванкомицин + цефтазидим | Рифампицин + ванкомицин |
1 мес. — 3 мес. | Те же, что и при вертикальном заражении + N.meningitidis, H.influenzae, Str.pneumoniae | Ампициллин + цефотаксим или цефтриаксон | Ванкомицин + цефтазидим |
3 мес. — 5 лет | N.meningitidis, H.influenzae, Str.pneumoniae | Цефотаксим или цефтриаксон | Меропенем Ампициллин (или нетромицин) + хлорамфеникол Пенициллин G + хлорамфеникол |
Старше 5 лет | N.meningitidis, Str.pneumoniae | Пенициллин G или цефало-спорины III-IVпоколения | Цефотаксим или цефтриаксон, меропенем, хлорамфеникол, Тримоксазол |
Иммуносупрессивные состояния | Г рамотрицательные энтеробактерии, L.monocytogenes, P.aeroginosa | Ампициллин + цефтазидим | Ванкомицин + рифампицин |
Дозы антибиотиков для интратекального или интравентрикулярного введения
Препарат | Суточная доза, мг/кг |
Гентамицин | 4-8 — 1 раз в сут |
Тобрамицин | 4—8 — 1 раз в сут |
Амикацин | 5—7,5 — 1 раз в сут |
Ванкомицин | 5-20— 1 раз в сут |
Проникновение антибактериальных препаратов через гематоэнцефалический барьер слабая проницаемость через гематоэнцефалический барьер при условии высокой чувствительности к нему возбудителя.
Хорошо | Хорошо только при воспалении | Плохо даже при воспалении | Не проникает |
Хлорамфеникол | Бензилпенициллин | Карбенициллин | Клиндамицин |
Рифампицин | Ампициллин | Гентамицин | Линкомицин |
Изониазид | Амоксициллин | Стрептомицин | |
Пефлоксацин | Азлоциллин | Макролиды | |
Котримоксазол | Амикацин Нетромицин Тобрамицин Цефуроксим Цефалоспорины 3—4-го поколения Азтреонам Ванкомицин Меропенем Офлоксацин Ципрофлоксацин | Ломефлоксацин -Норфлоксацин |
Показанием для смены антибактериальных средств служат выделение возбудителя и определение его чувствительности, отсутствие положительной клинико-лабораторной динамики, появление побочных эффектов препарата. Критерием отмены препарата является санация ликвора.
В среднем продолжительность антибактериальной терапии составляет при менингококковом менингите 7—9 дней, при гемофильном — 7— 10 дней, при пневмококковом — 10-12 дней, при стрептококковом — 14-21 день, при грамотрицательных менингитах — минимум 21 день. При рецидивирующем течении менингитов рекомендуют продолжить курс антибактериальной терапии еще 5— 10 дней, несмотря на санацию ликвора. Продленный курс антибактериальной терапии показан также при наличии другого очага инфекции либо осложненном течении менингита. Антибактериальную терапию сочетают с иммунными препаратами (иммуноглобулин для внутривенного капельного введения, по показаниям — антистафилококковый иммуноглобулин, цитокины — ронколейкин).
Патогенетическая и симптоматическая терапия проводится в объеме, представленном в гл. «Менингококковая инфекция».
Серозные менингиты
Серозный менингит — общее название для всех менингитов, протекающих с серозным воспалением мягких мозговых оболочек, о чем свидетельствует наличие в цереброспинальной жидкости лимфоцитарного плеоцитоза.
Возбудителями серозных менингитов могут быть вирусы, микоплазма, хламидии, бактерии, грибы, простейшие. Наиболее часто возбудителями серозных менингитов являются вирусы простого герпеса, эпидемического паротита и группа энтеровирусов (Коксаки и ECHO). Реже менингит вызывают вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, аренавирусы (вызывают лимфоцитарный хориоменингит), арбовирусы. К группе серозных бактериальных менингитов относят туберкулезный, лептоспирозный, бруцеллезный, сифилитический. Листерии, грибы (кандиды, криптококки, грибы семейства Mucoraceae), простейшие (токсоплазмы, амебы, кокцидии) могут вызывать как серозный, так и гнойный менингиты.
Паротитный менингит
Менингит, вызванный вирусом эпидемического паротита, занимает по частоте одно из первых мест среди острых серозных вирусных менингитов. По данным литературы, на его долю приходится от 16 до 75% в группе серозных менингитов.
Преимущественно болеют дети дошкольного и школьного возраста. Заболевание в основном регистрируется в зимне-весеннее время.
Наиболее часто (у 52% больных) паротитный менингит возникает на 3—6-й день после припухания слюнных желез, у 20% — одновременно с поражением слюнных желез, у 15% — через 2—3 недели, у 6% — за 2— 5 дней до развития сиалоаденита, у 7% — без поражения слюнных желез.
Менингит развивается остро и сопровождается повышением температуры до 38,5—40 °С, головной болью (от умеренной до сильной), рвотой (чаще повторной). Менингеальные симптомы появляются с первых дней болезни, но выражены нерезко, чаще менингеальный синдром неполный. Часто наблюдается диссоциация менингеальных симптомов: при выраженной ригидности мышц затылка симптомы Кернига и Брудзинского отсутствуют.
Антибактериальная терапия бактериальных менингитов установленной этиологии
Микроорганизм | Препараты выбора | Альтернативные препараты |
1 | 2 | 3 |
Н. influenzae Р-лактамаза (—) р-лактамаза (+) | Ампициллин (амоксициллин или азлоциллин), аминогликозиды 2-го поколения Цефотаксим или цефтриаксон | Цефотаксим, цефтриаксон, цефепим, хлорамфеникол Цефепим, хлорамфеникол, азтреонам, фторхинолоны |
N. meningitides МПКпенициллина< 0,1 мг/л М ПК пенициллина 0,1—1,0 мг/л | Бензилпенициллин или ампициллин Цефотаксим или цефтриаксон | Цефотаксим, цефтриаксон, хлорамфеникол Хлорамфеникол, фторхинолоны |
S. pneumoniae МПК пенициллина < 0,1 мг/л МПК пенициллина 0,1—1,0 мг/л МПКпенициллина > 2,0 мг/л | Бензилпенициллин или ампициллин Цефотаксим или цефтриаксон Ванкомицин + цефтриаксон или цефотаксим (± рифампицин) | Цефотаксим, цефтриаксон, хлорамфеникол, ванкомицин Меронем, ванкомицин (±рифампицин) Меронем |
Enterobacteriaceae | Цефотаксим или цефтриаксон | Азтреонам, фторхинолоны, ко-тримоксазол, меронем |
P. aeroginosa | Цефтазидим (± амикацин) Уреидопенициллин (пиперациллин, азлоциллин) или тикарциллин + тобрамицин | Ципрофлоксацин, меронем, азтреонам (± аминогликозиды) |
L. monocitogenes | Ампициллин (амоксициллин или азлоциллин) или бензилпенициллин (± гентамицин) | Котримоксазол |
S.agalactiae | Ампициллин (амоксициллин или азлоциллин) илц бензилпенициллин (± гентамицин) | Цефотаксим, цефтриаксон, ванкомицин |
S.aureus | ||
MSSA | Оксациллин | Ванкомицин |
MRSA | Ванкомицин | Рифампицин, котримоксазол |
S.epidermidis | Ванкомицин (± рифампицин) | |
T. pallidum | Бензилпенициллин | Цефтриаксон, доксициклин |
T. burgdorferi | Цефотаксим или цефтриаксон | Бензилпенициллин, доксициклин |
У некоторых больных менингит сочетается с симптомами очагового поражения центральной нервной системы, т. е. развивается менингоэнцефалит. Наблюдаются парезы VI, VII, VIII пар черепно-мозговых нервов, геми- и монопарезы, мозжечковая атаксия. Описаны случаи полирадикулоневропатии, менингорадикуломиелопатии.
У части больных на фоне патологической неврологической симптоматики появляются боли в животе, что позволяет заподозрить развитие панкреатита. .
В патогенезе менингита, возникающего в ранние сроки заболевания, основная роль принадлежит непосредственному поражению мягких мозговых оболочек вирусом на фоне вирусемии. В генезе поздних менингитов и менингоэнцефалитов большое значение имеют нейроаллергические факторы.
При проведении люмбальной пункции, которая имеет не только диагностическое, но и терапевтическое значение, определяется повышение внутричерепного давления. Цереброспинальная жидкость прозрачная, бесцветная, иногда слегка опалесцируюшая, цитоз увеличен от нескольких сотен до нескольких тысяч клеток. В первые дни болезни цитоз носит смешанный характер (доля лимфоцитов — 70-90%, нейтрофилов — 10—30%), а затем становится лимфоцитарным. Содержание белка часто увеличено до 0,6-0,99 г/л, но может оставаться нормальным. Содержание глюкозы и хлоридов нормальное.
Тяжесть клинических проявлений мало зависит от выраженности и характера плеоцитоза, в основном определяется степенью повышения внутричерепного давления.
Клинические симптомы исчезают к 7—10-му дню. Санация цереброспинальной жидкости может задерживаться до 2-3 недель.
При менингоэнцефалитах течение болезни более длительное, восстановление бывает неполным, выздоровление с дефектом.
Энтеровирусные менингиты
Менингит вызывается любым энтеровирусом, но наиболее часто обусловлен вирусами ECHO 9, 6, 4, 11, 16, 30, 71, Коксаки В5. Вспышка может быть вызвана одновременно несколькими энтеровирусами.
Заболевание отличается большой контагиозностью, которая приводит к массовым заболеваниям. Однако регистрируются и спорадические случаи энтеровирусного менингита. Чаще болеют дети школьного возраста и молодые люди. Пик заболеваемости приходится на летние месяцы.
Инкубационный период составляет 2-7 дней.
Заболевание начинается остро, с повышения температуры до 38,5— 40 °С, головной боли (от умеренной до сильной), рвоты (часто Многократной). Изменяется внешний вид больного: отмечаются гиперемия лица, инъекция сосудов склер. Иногда появляются герпетические высыпания на коже (реактивация хронической формы инфекции простого герпеса).
Менингеальные симптомы появляются на 2—3-й день болезни, лишь у некоторых больных выявляются уже с первого дня болезни. Менингеальный синдром чаще неполный, выражен умеренно. Не исключена возможность отсутствия менингеальных симптомов (при наличии изменений цереброспинальной жидкости).
У большинства больных отмечаются рассеянные, легкие, быстро проходящие симптомы поражения вещества головного мозга: оживление сухожильных рефлексов, анизорефлексия, симптом Бабинского, парез VII, XII пар черепно-мозговых нервов, мозжечковая атаксия и др. Эта симптоматика может быть обусловлена развитием отека головного мозга и/или менингоэнцефалита.
Заболевание может сопровождаться другими проявлениями, характерными для энтеровирусных инфекций. В частности, угольных могут быть признаки катара верхних дыхательных путей, пузырьковые высыпания на небных дужках (герпангина), мышечные боли. Возможно появление полиморфной, часто очень кратковременной сыпи.
Цереброспинальная жидкость прозрачная, вытекает под повышенным давлением, количество клеток увеличено от нескольких сотен до 1—2 тыс. В первые дни болезни плеоцитоз часто смешанный, иногда с преобладанием нейтрофилов. В дальнейшем (к 3-5-му дню болезни) он становится лимфоцитарным. Содержание белка чаще нормальное, но может быть увеличенным (до 1 г/л) или сниженным (менее 0,1 г/л). Содержание глюкозы и хлоридов тоже нормальное.
У части больных при наличии типичной клинической картины менингита изменений в цереброспинальной жидкости в первые 3—4 дня нет, они появляются позже. В связи с этим при наличии эпидемических и клинических данных показана повторная люмбальная пункция на 6—8-й день болезни. Санация ликвора происходит к 10-12-му дню болезни, но может задерживаться до 2—3 недель.
Характерной особенностью энтеровирусных менингитов является их склонность к рецидивирующему течению. Рецидивы могут возникнуть на 5-7-й день нормальной температуры тела или позже (до 20-24-го дня).
Течение энтеровирусных менингитов доброкачественное.
Клинически менингиты, вызванные различными типами энтеровирусов, различить невозможно.
Принципы диагностики и лечения серозных менингитов
Диагностика. Диагностика вирусных серозных менингитов осуществляется на основе:
1) эпидемиологических данных;
2) клинических данных;
3) лабораторных методов.
Эпидемиологические данные имеют ведущее значение в диагностике паротитных и энтеровирусных менингитов.
Клинический метод диагностики начинается с выделения ведущего синдрома. При менингитах — это менингеальный синдром. Затем намечается перечень заболеваний, при которых регистрируется менингеальный синдром:
I. Инфекционные заболевания:
1. Менингококковый менингит.
2. Пневмококковый менингит.
3. Вторичные гнойные менингиты.
4. Вирусные серозные менингиты.
5. Туберкулезный менингит.
6. Лептоспирозный менингит.
7. Бруцеллезный менингит.
8. Нейротоксикоз при ОРВИ и острых кишечных инфекциях.
II. Неинфекционные заболевания:
1. Нарушение мозгового кровообращения (субарахноидальное кровоизлияние).
2. Новообразования головного мозга.
3. Нейролейкоз.
Лабораторная диагностика базируется в первую очередь на результатах исследования цереброспинальной жидкости (лимфоцитарный плеоцитоз, незначительное повышение уровня белка), кроме того, проводятся серологические и вирусологические исследования.
Для уточнения этиологии выделяют вирусы из фекалий, носоглоточной слизи, крови, ликвора. Доказательным является только сочетание вирусологических данных с результатами серологических исследований парных сывороток крови (рост титра антител к выделенному вирусу в 4 и более раз).
Лечение. Больные вирусными серозными менингитами подлежат госпитализации в инфекционные отделения.
Больные нуждаются в постельном режиме (в остром периоде) и полноценном питании с ограничением поваренной соли.
Этиотропная терапия включает иммуноглобулин для внутривенного введения (иммуновенин, пентаглобин, сандоглобин и др.), препараты α-интерферона (свечи виферона, роферон А, реаферон-ЕС-липинт, реаферон), индукторы интерферона (циклоферон, амиксин и др.) инозинпранобекс (изопринозин). При герпетической природе заболевания ведущая роль принадлежит вирацидным препаратам из группы аномальных нуклеозидов (ацикловир, валтрекс). Препараты назначаются парентерально в повышенных дозах с учетом тяжести и вида возбудителя. Продолжительность курса применения зависит от тяжести заболевания.
Учитывая преобладание в клинике гипертензионного синдрома, назначают мочегонные препараты (лазикс, диакарб, сернокислая магнезия, глицерол и др.). Продолжительность их использования зависит от длительности клинических проявлений заболевания.
При наличии общеинфекционных симптомов с дезинтоксикационной целью проводят инфузионную терапию в течение 2—3 суток на фоне использования мембраностабилизаторов (витамины Е, С, унитиол, препараты кальция).
Глюкокортикоидные гормоны и ингибиторы протеаз назначают при тяжелом течении серозного менингита.
Больные нуждаются в использовании ноотропных препаратов, средств метаболической реабилитации (актовегин, витамины, рибоксин, кокарбоксилаза, АТФ, цитомак, цитохром С и др.).
Выписка осуществляется после клинико-лабораторного выздоровления.
Реабилитация. Большинство вирусных серозных менингитов протекают благоприятно, и больные к моменту выписки из стационара не имеют признаков поражения нервной системы. Однако все пациенты подлежат диспансерному наблюдению в течение 6—12 месяцев для продолжения реабилитационного лечения с целью предотвращения развития осложнений или коррекции имеющихся остаточных явлений. Реабилитационное лечение осуществляется неврологом и педиатром и включает в себя рассасывающие препараты, ноотропные средства, витаминно-минеральные комплексы, вазоактивные, мочегонные, седативные средства (при наличии неврозоподобных состояний, вегетососудистой дистонии), транквилизаторы, средства метаболической реабилитации, иммунокоррекции (под контролем иммунограммы). Кроме того, реконвалесценты нуждаются в охранительном режиме. От плановых профилактических прививок они освобождаются на 6 месяцев.