Аутизм у детей симптомы
Ранний детский аутизм был впервые описан Л. Каннером. Проявления раннего детского аутизма задолго до этого описали Г. Е. Сухарева (1925) и Т. П. Симеон (1929). Для синдрома Каннера характерна триада признаков:
1. Невозможность устанавливать отношения с окружающими людьми, прежде всего, с матерью. Отсутствует эмоциональная реакция на нее (аутистическая форма), или ребенок отталкивает мать от себя (негативистическая форма). Не замечает сверстников и стремится к уединению. Наблюдается одинаковое отношение как к людям, так и к неодушевленным предметам («протодиакризис» Монакова).
2. Расстройства речи выражаются в эгоцентрической речи, вербигерации, эхолалии, мутизме. Дети не используют по отношению к себе формы и местоимения в первом лице (например, выражая желание получить игрушку, говорит: «Дать»), Специфичной является автономная речь. Употребляются вводные слова («как говорят,., видите ли...»), сложные речевые формы. Например, ребенок пяти лет поправляет врача: «Надо говорить не скучно, а скушно».
3. Нарушения поведения связаны не только с аутизмом, но и характерными расстройствами двигательных навыков в форме стереотипных движений (раскачивание головой и туловищем, ритмические сгибания и разгибания пальцев рук, кружение вокруг своей оси, машущие движения пальцами либо всей кистью, подпрыгивания, бег на цыпочках), импульсивности, двигательных навязчивостей и ритуалов. Значительно запаздывает освоение указательных жестов, жестов «приветствие-прощание» (например, помахал рукой, стоя спиной к врачу). К особенностям мимики относят ее бедность, напряженность, иногда неподвижный «испуганный» взгляд, или отмечают красивые лица («лицо принца»).
Интеллектуальная недостаточность вследствие задержки развития считается необязательным признаком. По методике Векслера общий интеллектуальный показатель ниже, чем у детей с нормальным развитием, но выше, чем при олигофрении.
Для эмоциональных реакций характерно преобладание тревожной напряженности или выраженной тревоги при попытках изменить сложившийся порядок жизни, игры, расположение предметов в комнате, времени и места прогулки, приема пищи, выбора одежды (феномен «тождества»).
Игра имеет характер стереотипных действий (верчение игрушками перед глазами, перекладывание с места на место, постукивание об пол или обнюхивание, облизывание). Ребенка стесняет одежда, обувь, нередко он стремится раздеться донага. Необычные вкусовые предпочтения выражаются в виде тяги к несъедобному. Характерны агрессивные и аутоагрессивные действия.
Понятие «аутизм» используется преимущественно для обозначения негативной симптоматики и связанной с ней социальной недостаточности. С другой стороны, различные аспекты аутистического феномена описывались как старыми, так и современными авторами при разных формах, типах течения и стадиях шизофренического процесса. Последнее свидетельствует об актуальности понятия «аутизм», соответствии его изначального смысла клинической реальности.
В качестве основного фактора, неблагоприятно влияющего на развитие проблематики аутизма, выступает отсутствие ясного представления о взаимосвязях между концептуальным и клиническим аспектами. Аутизм не получил собственной клинической ниши, устойчивого и четко определенного положения в клинической структуре шизофрении. Аутистические феномены сближались и отождествлялись с иными психопатологическими расстройствами — деперсонализацией, бредом, патологическими личностными формами реагирования. Аутизм, таким образом, превращался в добавочный, факультативный симптом, а его обнаружение зависело от теоретической установки исследователей.
Характерные симптомы
В обеих международных классификациях психических расстройств (МКБ-10 и DSM-4) указаны критерии, которые могут быть положены в основу диагностики.
Качественные нарушения социального поведения.
Качественные коммуникативные нарушения.
Специфические интересы и стереотипное поведение.
Манифестация симптоматики до трехлетнего возраста.
Кроме того, в МКБ-10 выделен ряд неспецифических проблем, в частности страхи, фобии, нарушения сна и привычек приема пищи, приступы ярости, агрессия, самоповреждения.
При наблюдении за поведением детей, страдающих ранним детским аутизмом, в соответствии с приведенными в классификациях критериями ярко проявляются 3 приведенные ниже поведенческие особенности (симптома).
Резко выраженная отгороженность от внешнего мира (инкапсуляция).
Приверженность привычному распорядку жизни (страх перед изменениями).
Специфические нарушения речи.
Инкапсуляция проявляется выраженным нарушением контактов. Отношения к окружающим, к происходящим событиям и предметам отличаются от нормы. Практически отсутствуют все признаки нормального контакта ребенка с родителями, особенно с матерью: нет ответной улыбки, зрительного контакта, ребенок не отличает родителей от других людей, отсутствуют предваряющие жесты (например, ребенок не протягивает руки, чтобы его высоко подняли). И, напротив, дети часто активно вступают в контакт с неодушевленными предметами. Когда они становятся старше, отчетливо выявляется нежелание участвовать в коллективной игре и неспособность устанавливать дружеские отношения с другими детьми, а также неспособность сопереживать другим людям.
Стремление придерживаться привычного порядка, обусловленное тревогой, проявляется в развитии у детей состояний страха и паники, если в их привычном окружении что-то меняется.
Среди нарушений речи следует упомянуть замедленное речевое развитие примерно у половины детей, а также склонность к образованию новых слов и к эхолалиям (повторение слов или слогов вслед за окружающими, наподобие эха). Дети, страдающие аутизмом, говорят о себе в третьем лице и лишь позднее учатся говорить про себя "я". Почти у всех детей наблюдаются речевые и двигательные стереотипии, а также ряд эхо-симптомов. У них не наступает или запаздывает "возраст вопросов", причем они стереотипно задают одни и те же вопросы, ответы на которые им уже известны. Многие дети-аутисты, научившиеся говорить, не могут использовать речь в коммуникативных целях, а делают это лишь механически. В их речи много грамматических ошибок, некоторые дети придумывают новые слова (неологизмы), имеющие для них особое значение.
Для многих детей с аутизмом Kanner характерны нарушения интонаций: речь мало модулирована, интонационное оформление слов или фраз часто неадекватно, голос монотонный, а ритмика имеет скандированный характер.
У некоторых детей выявляются навязчивые идеи и ряд других симптомов, например, предпочтение определенных игр, агрессия и аутоагрессия, а также отсутствует чувство страха перед реальными опасностями.
МКБ-10
1.Качественные нарушения социального взаимодействия (например, неадекватная оценка социальных и эмоциональных сигналов; недостаточное использование социальных сигналов)
2. Качественные нарушения общения (например, недостаточное использование речи с целью общения, недостаточный эмоциональный резонанс на вербальное и невербальное сближение с другими людьми, измененная мелодика речи) 3.Специфические интересы и стереотипное поведение (например, ригидность и приверженность рутинному порядку в повседневных занятиях, сопротивление изменениям)
4. Неспецифические проблемы - страхи, фобии, на рушения сна и привычек приема пищи, приступы ярости, агрессия, самоповреждения
5. Манифестация симптомов до трехлетнего возраста
DSM-4
1.Качественные нарушения социального взаимодействия (например, при таких невербальных способах общения, как зрительный контакт и т.д., при установлении контактов со сверстниками, проявлении чувств)
2.Качественное нарушение коммуникативных способностей (например, задержка или остановка в развитии речи, речевые стереотипы, отсутствие соответствующих возрасту ролевых и имитационных игр)
3.Специфические повторяющиеся или стереотипные формы поведения, интересы и деятельность
4. Начало до наступления возраста 3 лет и задержки или аномалии функциональных способностей
В процессе развития у многих детей с ранним детским аутизмом наблюдается трансформация симптоматики: снижается особая чувствительность к звукам, реже беспокоят приступы страха, психомоторное возбуждение, нарушения сна, ослабевает привычка прикасаться к предметам и окружающим людям.
Диагностика
Диагноз раннего детского аутизма устанавливают по данным анамнеза и по результатам наблюдения за ребенком в различных ситуациях. При этом в основе диагностики лежат критерии обеих международных классификаций психических расстройств и заболеваний МКБ-10 [ВОЗ, 1992] и DSM-4 [АРА, 1994].
Дополнительными вспомогательными средствами являются стандартизированные опросы родителей или близких, а также шкалы наблюдения, позволяющие более точно и качественно оценить определенные поведенческие симптомы.
При сборе данных анамнеза родители часто сообщают, что уже во время беременности мать испытывала трудности, наблюдались осложнения беременности и отклонения в развитии ребенка уже в первые месяцы жизни. Родители особенно обращают на это внимание в тех случаях, когда ребенок-аутист не является первым и поэтому они имеют возможность сравнивать. Матери, например, сообщают следующее: ребенок с самого начала избегал физического прикосновения и сближения, не улыбался в ответ, не реагировал на оклики или на другие звуки. V родителей создавалось впечатление, что ребенок глухой. В детском саду он не проявлял интереса к другим детям, играл в одиночестве, предпочитал играть с неодушевленными предметами, а не с людьми, использовал предметы не по назначению, совершал вращательные движения ими. Он радовался лишь тогда, когда занимался с какими-либо предметами, а не общался с другими детьми. Речь либо вовсе не развивалась, либо отмечалась выраженная задержка речевого развития. На стадии развитии речи ребенок не только отставал от других, но у него наблюдались уже описанные речевые нарушения. Эти симптомы можно было выявить как при непосредственном наблюдении, так и уточнить с помощью стандартизированных опросов и шкал наблюдения.
В настоящее время существует целый ряд опросов, шкал и методик наблюдения, направленных исключительно на диагностику раннего детского аутизма, разработанных в основном в англоязычных странах и применяющихся в научных исследованиях. Некоторые из этих методик переведены на немецкий язык. Ниже перечислены некоторые из них.
|
Ранняя диагностика основывается на следующих критериях:
1. Нарушения взаимоотношения мать-дитя в форме безразличного отношения к матери и отсутствии эмоциональных реакций при ее уходе.
2. Отсутствие дифференцированных типов крика-плача в возрасте до 6 месяцев, снижение или полное отсутствие голосовых проявлений.
3. Однообразность поведенческих актов.
4. Низкий уровень мотиваций.
С возраста после 6-8 лет уровень адаптации детей повышается, однако отмеченные выше качества полностью не исчезают. Более тяжелый прогноз в виде выраженного интеллектуального дефекта возникает при резидуально-органической форме аутизма.
По мнению исследователей, синдром раннего детского аутизма наблюдается при шизофрении, конституциональной аутистической психопатии и резидуально-органическом заболевании головного мозга. При шизофрении проявление синдрома раннего детского аутизма является выражением начальной стадии процесса или постпроцессуальным изменением в результате перенесенного в раннем детстве латентного приступа.
Анализ литературы дает основания для вывода о противоречивом положении дел в исследовании аутизма. С одной стороны, прослеживается отход современной психиатрии от взглядов Е. Bleuler.
Дифференциальная диагностика с другими расстройствами
Ранний детский аутизм следует прежде всего отличать от синдрома Asperger (аутистического расстройства личности). Различия между этими аутистическими синдромами заключаются прежде всего но времени начала заболевания, в сферах речевого и интеллектуального развития, а также в особенностях двигательной сферы: дети с синдромом Asperger начинают говорить раньше, их речь часто хорошо развита, а уровень интеллектуального развития соответствует возрастной норме или превышает ее. Нередко такие дети имеют выраженные специфические интересы, которым они посвящают почти все свое время, а когда становятся старше, то часто страдают навязчивыми идеями.
Следует проводить дифференциальную диагностику также с синдромом Rett. При этом синдроме в отличие от обоих вариантов аутизма отмечается регресс с утратой приобретенных способностей, что сочетается с разнообразной неврологической симптоматикой, а также с классическими стереотипными движениями (вращательными движениями рук).
Аутистические синдромы следует дифференцировать также с дефектами органов чувств и умственной отсталостью. Первые можно исключить путем детального исследования органов чувств. При умственной отсталости аутистическая симптоматика не является центральной в клинической картине, а сопутствует интеллектуальному недоразвитию. Кроме того, у умственно отсталых детей и подростков в меньшей степени нарушено или не нарушено совсем эмоциональное отношение к одушевленным и неодушевленным предметам окружающего мира. Часто также не отмечается речевых и двигательных проявлений раннего детского аутизма.
Практическое клиническое значение имеет дифференциальная диагностика с шизофренией. Ее можно проводить как на основе симптоматики, так и на основе анамнеза и динамики. У детей с шизофренией, в отличие от детей-аутистов, часто выявляют бредовую симптоматику или галлюцинации, но до момента их появления анамнез обычно без особенностей; во всяком случае это касается собственно психотической симптоматики.
Наконец, аутизм необходимо дифференцировать с госпитализмом (депривационным синдромом). Под госпитализмом понимают расстройство, развивающееся вследствие резко выраженной запущенности и дефицита факторов, стимулирующих развитие. У этих детей тоже может нарушаться способность к контакту, но это проявляется по-другому: чаще в форме депрессивной симптоматики. Иногда отсутствует дистанция в поведении, но нет типичных симптомов детского аутизма.
Постановка диагноза бывает затруднена по перечисленным ниже причинам.
|
Наследственные факторы
Продолжающиеся исследования раннего детского аутизма (а области диагностики, терапии и динамики), а также прогресс в сфере генетики человека делают все более актуальным вопрос, можно ли объяснить некоторые из указанных факторов влиянием наследственности. Например, уже долгое время ведется дискуссия о том, наследуется ли артистическое расстройство как таковое или только его определенные компоненты - когнитивные, речевые или эмоциональные расстройства.
Аргументы в пользу генетической природы раннего детского аутизма опираются в основном на семейные и близнецовые, а в последнее время также на молекулярно-биологические исследования [Rutter, 2000].
Повреждение и нарушение функций головного мозга
Значение повреждения и нарушения функций головного мозга в возникновении аутистических расстройств подтверждается данными изучения различных неврологических отклонений и заболеваний. Таким образом, появились теории об "аутистическом дефиците"; например, говорят о функциональных нарушениях левого полушария головного мозга [Fein et al., 1984], аномалиях стволовых отделов мозга, обусловливающих нарушения внимания [Fein, Skoff, Mirsky, 1981], о нарушениях интерпретации раздражителей и сигналов (сенсорные модуляции) [Ornitz, 1983, 1987], патологии процессов созревания головного мозга [Bauman, Kemper, 1985]. Высказываются некоторые специфические гипотезы, например, о недоразвитии червя мозжечка [Courchesne et al., 1988]. Последние наблюдения свидетельствуют о наличии зависимости развития болезни от других, одновременно созревающих систем мозга, которые достоверно связаны с памятью и эмоциональным поведением. Кроме того, высказываются суждения, что недоразвитие червя мозжечка сопряжено с когнитивными и двигательными расстройствами и что, возможно, имеются связи с другими структурами мозга, ответственными за регуляцию внимания и сенсорных колебаний.
Анализируя время возникновения расстройства, другие исследователи обнаружили, что у 54 % аутистов имеются аномалии коры головного мозга, развившиеся до шестого месяца беременности и отсутствующие у детей без симптомов аутизма. Эти данные наряду с другими наблюдениями в области патологии головного мозга у пациентов-аутистов подчеркивают значимость фактора развития не только для формирования поведения, но и для дифференциации головного мозга и его функций. Но в то же время эти результаты показывают разнородность нарушений функций головного мозга и сложность их интеграции в рамках единой теории.
Обобщая вышеизложенное, можно без сомнения утверждать, что повреждение и нарушение функций головного мозга играет большую роль в возникновении артистических расстройств у детей и взрослых. Однако пока нет единого мнения о связи между временем возникновения, локализацией повреждения и тяжестью расстройства.
Биохимические особенности
Наиболее противоречивы и неоднозначны данные биохимических исследований. При исследовании различных обменных процессов обнаружены качественные нарушения, касающиеся ряда гормонов и веществ, участвующих в проведении нервного возбуждения (нейротрансмиттеров) [Gillberg, 1990]. У детей с аутизмом найдены отклонения в уровнях адреналина и норадреналина, а также дофамина (дофамин - нейротрансмиттер, являющийся биохимическим предшественником норадреналина и адреналина). Кроме того, отмечено повышение концентрации определенных эндорфинов (опиатоподобных веществ, продуцируемых гипофизом в сочетании со снижением болевой чувствительности).
Пока трудно оценить эти, не полностью подтвержденные, результаты. Но эффект нейролептиков (психофармакопрепаратов с антипсихотическим, успокаивающим и тормозящим воздействием на психомоторную сферу) при раннем детском аутизме позволяет сделать вывод, что обмен дофамина при данном синдроме играет важную роль.
Многочисленные данные подтверждают, что при раннем детском аутизме имеется повреждение серотонинергической системы [Poustka, 1998]. В ходе ряда исследований показано, что примерно у 60 % детей с ранним детским аутизмом повышен уровень нейротрансмиттера серотонина в крови. Пока неясно, почему возникает эта аномалия. С одной стороны, говорится о возможном усилении синтеза серотонина у этих детей, с другой - о нарушении распада серотонина в процессе развития, что наблюдается у здоровых детей. Данные, касающиеся других трансмиттерных систем, противоречивы
Нарушения эмоционального развития
"Аффективная теория" Hobson опирается, с одной стороны, на работу Kanner (1943), с другой - на теорию Piagets (1923). Hobson (1986а) разделяет мнение Kanner, что аутичные дети имеют врожденное нарушение эмоциональных контактов. Такой первичный дефицит аффективности предполагает ограниченную способность воспринимать физические проявления различных состоянии других людей.
Hobson (1984) доказал, что трудности, которые аутичные лети испытывают в понимании других людей, не обусловлены ограниченным восприятием пространства.
Для проверки своей гипотезы Hobson (1986а) тестировал аутичных детей с нормальным интеллектуальным развитием и детей с отставанием в развитии, но без признаков аутизма. Он проверял их способность среди лиц, изображенных на рисунке или на фотографии и имеющих разные выражения (злость, счастье, несчастье, страх), выбирать те, которые совпадают с чувством, изображенным в короткой видеозаписи. Показанный в фильме человек выражал, например, страх с помощью жестов или невербальных восклицаний. Аналогичную задачу перед больными аутизмом ставили, предъявляя им объекты, не имевшие эмоционального содержания. При этом аутичные дети и дети из контрольной группы не отличались при выборе безличностных объектов на соответствующих видеозаписях. Как и ожидалось, они хуже определяли на видеозаписи лица, выражающие предлагаемые варианты чувств. В группе аутистов была выявлена зависимость между способностью правильно описать чувства и интеллектуальной зрелостью ребенка. Из этого Hobson заключил, что аутичные дети испытывают трудности в распознавании, осмыслении и связывании между собой различных проявлений соответствующих эмоций (жестов, восклицаний и т.п.). Это и свою очередь могло ухудшать их способность понимать эмоциональное состояние других людей.
В дальнейшем при исследовании этих же детей [Hobson, 1986] ученый проверил, могут ли аутичные дети распознавать, каким образом жесты, отражающие отдельные чувства, могут сочетаться с определенными восклицаниями и мимикой. Полученные результаты подтвердили данные предыдущего исследования [Hobson, 1986а], что аутичные дети понимали значение предъявляемого материала, но испытывали трудности в синтезе конкретных проявлений чувств (мимики, жестов, звуков и т.п.).
В целом представленные результаты опровергают мнение о генерализованном нарушении восприятия у аутичных детей. В большей мере эти данные подтверждают нарушение способа обработки информации. Rutter (1983) также полагает, что для аутичных детей характерна не недостаточная способность к интерпретации сенсорных раздражителей, а особый вид обработки стимулов, имеющих эмоциональную или социальную значимость.
Нарушения когнитивных процессов и речевого развития
Baron-Cohen, Leslie и Frith (1985, 1986) полагают, что предложенная "аффективная теория" недостаточна для объяснения дефицита социализации у аутичных детей. Эти ученые говорят о наличии когнитивных дефицитов и в ходе различных экспериментов доказывают, что детям-аутистам трудно представить себе, что у других людей могут быть разные душевные состоянии. Поэтому они часто неправильно понимают поведение окружающих, относятся к последним как к неодушевленным предметам и теряются, так как им сложно оценивать поведение других людей [Gillberg, 1990].
В ходе эксперимента, проведенного Baron-Cohen, Leslie и Frith (1985), детям давали поиграть с куклой и игрушечным сурком. Затем сурка спрятали в отсутствие куклы. 80 % обследованных детей-аутистов не поняли, что отсутствующая кукла не могла знать о том, где спрятан сурок, т.е. они не смогли отделить свои собственные знания от знаний куклы. И наоборот, сравниваемые с ними нормальные дети, так же как и дети с синдромом Дауна, правильно определили, что кукла не могла знать об изменении местонахождения сурка, уподобляясь кукле, стали бы искать его на прежнем месте.
Этот дефицит и понимании душевного состоянии других людей, их размышлений, убеждений, мыслей и желаний отмечают также Dawson и Fernald (1987), исследовавшие способность больных аутизмом увидеть ситуацию с точки зрения другого человека. Leslie и Frith (1988) также отмстили, что аутичным детям трудно понимать намерения и желания окружающих. Этот аспект болезни касается социального восприятия.
Способность увидеть мир с точки зрения другого обозначают в литературе термином ''theory of mind", или "теория психического мира". У нормально развивающихся детей начало формирования "theory of mind" приходится на конец первого года жизни.
Продолжая описанный выше эксперимент, Baron-Cohen (1989) обследовал детей-аутистов, перед которыми ставили задачу - понять точку зрения куклы (о чем думает кукла?). В этом эксперименте исследовали, способны ли дети с аутизмом выполнить более сложное задание - понять позицию другого человека. Перед детьми разыгрывали сценку с участием трех действующих лиц, после чего они должны были ответить на вопрос: "Что думает одно из этих лиц, о чем думают другие?". Правильно ответили на вопрос 90 % нормальных детей и 60 % детей с синдромом Дауна, в то же время ни один ребенок-аутист не смог выполнить это более сложное задание на проверку "theory of mind".
В дальнейшем оказалось, что фактор вербального интеллекта является необходимым, но недостаточным условием развития "theory of mind". Эксперименты не прояснили вопрос, почему у аутичных детей эта способность не развивается в достаточной степени.
Обобщая результаты приведенных здесь эмпирических исследований в области когнитивной психологии, отметим, что особенности социальных и межличностных контактов аутичных детей (например, недостаточное понимание реакций окружающих или недостаточность собственных реакций на различные внешние факторы) могут быть связаны со специфическими дефектами социального восприятия. У детей с задержкой развития без признаков аутизма или у нормальных детей таких особенностей не наблюдается. Последние являются специфическими признаками аутизма. '"Аффективная" и "когнитивная" теории исследуют разные аспекты описанных нарушений восприятия, но не противоречат друг другу.
Взаимодействие разных факторов
Следует учитывать, что описанные выше этиологические факторы, обусловливающие развитие раннего детского аутизма, взаимодействуют друг с другом. Например, наследственные факторы могут сделать ребенка более восприимчивым к внешним повреждающим воздействиям. Нарушения эмоционального и когнитивного развития способны привести к отставанию в общем развитии, в связи с чем поведение больных более характерно для детей младшего возраста. Подобные, неадекватные возрасту, формы поведения вызывают в свою очередь реакции со стороны окружения ребенка, которое, возможно, не учитывает уровень его развития. Следствием структурных и функциональных нарушений головного мозга, выявленных новейшими исследованиями, являются неизбежные ошибки в понимании пациентом реакций окружающих, что не позволяет ребенку адекватно возрасту решать стоящие перед ним задачи и еще сильнее усугубляет имеющиеся нарушения.
Значение этиологических факторов для терапии
Изучение этиологии расстройства, к сожалению, чаще всего не сопровождается разработкой терапевтических мероприятий. Нередко проходит много времени от понимания причин до появления эффективных методов лечения. Но если вспомнить 20-30-е годы, то в этот период данные о возможной этиологии аутизма привели к существенным изменениям, оказавшим влияние и на терапию. Ниже перечислены важнейшие из произошедших перемен.
1. Уменьшение чувства личной вины родителей и членов семьи. Родители не являются причиной аутистического поведения ребенка, что подтверждено новейшими данными о влиянии наследственных факторов. Результаты исследований последних лет свидетельствуют, скорее, о том, что при раннем детском аутизме имеет место первичное нейробиологическое расстройство, оказывающее лишь вторичное влияние на детско-родительские отношения [Remschmidt, 1987].
2. Вряд ли можно определить одну единственную причину аутистических расстройств; все данные, полученные до сих пор, свидетельствуют, скорее, о том, что в этиологии и патогенезе данного нарушения задействованы несколько факторов. Это означает, что и в терапии адекватен комплексный подход, требующий сотрудничества разных специалистов.
3. Явными преимуществами (по сравнению с мероприятиями, предполагающими свободное развитие и вседозволенность) обладают более структурированные лечебные мероприятия с адекватно сформулированными терапевтическими целями.
3. Современные методы терапии не обеспечивают сенсационного успеха в развитии когнитивных функций, прежде всего интеллекта, а лишь позволяют стимулировать социальное поведение и общение. Полного устранения когнитивных и эмоциональных нарушений добиться невозможно и вряд ли этого следует ожидать в ближайшем будущем. Но из-за этого не нужно отказываться от лечения и становиться пессимистами, а, скорее, нужно формировать у аутистов более реалистичную оценку имеющихся у них нарушений, а также их способностей и адекватно воспринимать лечебные мероприятия.
В последнее время особые надежды специалисты возлагали на методику "поддерживающих коммуникаций". Этот метод, разработанный в Австралии и пропагандируемый в США Douglas Biklen и соавт. [Biklen el al., 1992], в Германии стал известен благодаря Birger Sellin (1993). Окончательной оценки этому методу пока дать нельзя. Мнения о нем противоречивы. Во многих исследованиях обращают внимание на авторитарную роль лица, оказывающего поддержку (facilitator), с помощью которого и осуществляется эта методика [Smith, Haas, Belcher, 1994].
5. Реабилитация аутистов представляет собой процесс взаимодействия, требующий приспособления как со стороны пациентов, так и со стороны окружающих их людей. Но в основе этого взаимного процесса - право аутиста быть самим собой и непохожим на других, что является характеристикой его личности и должно признаваться обществом.
Терапия и реабилитация
В этом разделе будет дано краткое описание терапии и реабилитации при раннем детском аутизме. В главе 5 лечебные мероприятия будут изложены более подробно и применительно ко всем аутистическим синдромам.
Исследования, посвященные терапии и реабилитации при раннем детском аутизме, показали, что поведенчески ориентированные, директивные и структурированные методы лечения более эффективны по сравнению с методами, предоставляющими пациентам слишком большую свободу для собственного развития [Schopler, 1983]. Это обоснованно. Если не нацеливать детей и подростков, страдающих аутизмом, на решение определенных задач, то возникнет опасность их полного подчинения собственным стереотипным привычкам и все труднее будет их активизировать. В каждом случае терапия должна зависеть от индивидуального характера развития ребенка и быть направлена на вовлечение в лечебный процесс разных аспектов личности в зависимости от особенностей пациентов: например, формирования речевого развития, пищевого поведения, ослабления саморазрушающего поведения, социального поведения, развития практических жизненных навыков и терпимости к окружающим. Этот целенаправленный лечебный процесс должен подчиняться общей концепции и быть целостным, несмотря на стимулирование отдельных аспектов.
В детском возрасте решающую роль играет привлечение родителей и микросоциального окружения ребенка к терапии, так как родители могут дома продолжать важные мероприятия в рамках лечебного процесса или по крайней мере придерживаться в домашней среде выбранных терапевтических принципов.
Это касается и подросткового возраста в тех случаях, когда подростки живут дома. Первостепенными целями их терапии являются устранение поведенческих стереотипов и последовательное формирование трудовой установки, так как это в значительной степени определяет дальнейшие возможности интеграции больных и общество и обеспечение их самостоятельности.
В лечении некоторых пациентов как дополнительное средство хорошо себя зарекомендовали медикаментозные методы, например, при лечении гиперкинетических расстройств, чрезмерной двигательной активности (психостимуляторы), при склонности к агрессивному поведению и импульсивности (нейролептики) и выраженных формах саморазрушающего поведения, если его невозможно устранить другими методами. В ряде случаев хорошие результаты были получены при применении лития.
Насколько успешна пропагандируемая в течение последнего времени терапия принудительным удержанием, разработанная американским детским психиатром Welch (1984) и развиваемая супругами Tinbergen [Tinbergen, Tinbergen, 1984], пока неясно. При этом методе ребенка путем удерживания принуждают к вступлению в контакт, причем одновременно стремятся устранить чувство страха, утешая его. Ребенка удерживают до тех пор, пока его сопротивление не прекратится и он не расслабится. Этот процесс сходен с методикой наводнения (flooding), которая применяется при лечении страхов в поведенческой терапии. Описанные клинические наблюдения и другие исследования свидетельствуют о том, что в определенных случаях этот метод может с успехом применяться.
В последнее время многие родители возлагают надежды на методику "поддерживающих коммуникаций", когда аутичного ребенка или подростка побуждают к письменному общению с помощью специального алфавита или компьютера, поддерживая его доминантную руку. Несмотря на сенсационные сообщения о хороших результатах в отдельных случаях, эффективность метода до сих пор научно не подтверждена.
Школьное обучение и терапия занятостью, или трудотерапия. Что касается школьного обучения, то здесь использовались разные подходы: обучение в малочисленных группах, спецклассах и спецшколах, а также интеграция в детские сады и школы, где одновременно учатся здоровые дети. Существуют разные мнения относительно развивающих подходов к обучению. Интеграция, активно пропагандируемая в настоящее время, имеет ограничения, обусловленные поведением аутичных детей, а часто недостаточным вниманием к полноценному развитию других детей, которое при слишком сильных различиях в группе не может быть обеспечено. Аутичных детей с наиболее высоким уровнем развития ("high-functioning"-аутизм, или аутизм "с высоким уровнем функционирования") в некоторых случаях можно направлять на работу на предприятия, готовые их принять. Однако такие дети постоянно требуют к себе особого отношения, так как почти всегда с трудом адаптируются в социуме или испытывают трудности в преодолении новых, незапрограммированных ситуаций. Аутичные подростки со средним или низким уровнем функционирования могут получать профессиональные навыки лишь в поддерживающей профессиональной среде, например в мастерских для инвалидов.
Динамика и прогноз
Важнейшим прогностическим фактором является уровень интеллектуального и речевого развития в возрасте 5—6 лет. Если дети к этому времени имеют относительно развитую речь и достаточный уровень интеллектуального развития (IQ>80), можно рассчитывать на сравнительно благоприятный прогноз. Для оценки динамики важно знать, что симптоматика и отклонения в поведении у аутичных детей в ходе развития постоянно изменяются. На это уже указывалось ранее. Что касается долгосрочного прогноза, то исследования, проведенные до сих пор, установили следующее: от 1 до 5 % больных аутизмом во взрослом возрасте практически не имеют отклонений, от 5 до 15 % имеют пограничные психопатологические отклонения, у 16-— 25 % сохраняются психические отклонения, которые хорошо поддаются терапии. У 60—75 % больных долгосрочный прогноз оценивают как неблагоприятный и очень неблагоприятный, т.е. эти лица постоянно нуждаются в посторонней помощи. Почти половина аутичных подростков длительное время находятся в лечебных учреждениях. Их доля возрастает с увеличением возраста пациентов. Конечно, это связано с тем, что стареющие родители все меньше способны содержать дома взрослых детей-аутистов. У детей-аутистов с хорошими интеллектуальными и речевыми возможностями, посещающих группу для детей с высоким уровнем функционирования, при дальнейшем обследовании во многих случаях обнаруживаются многочисленные отклонения в поведении, например, двигательные стереотипии, состояния страха, выраженные нарушения общения, бедность и нарушения речи. В специальной литературе постоянно обсуждается вопрос о возможности перехода раннего детского аутизма в шизофрению. Но уже Kanner (1943) полагал, что ранний детский аутизм следует отграничивать, oт шизофрении. Это подтверждено и многими клинико-динамическими исследованиями, проведенными с большой тщательностью и с использованием четких диагностических критериев. Эти исследования не подтвердили перехода раннего детского аутизма в шизофрению.