Ведение документации на «скорой помощи»
Заступая на дежурство, фельдшер скорой помощи должен расписаться в журнале учета рабочего времени. Затем он принимает у сдающего дежурство или у старшего фельдшера медицинский ящик-укладку с медикаментами, электрокардиограф, кислородный аппарат, тонометр и фонендоскоп, противошоковую (реанимационную) укладку, родовой пакет, инвентарь, а также другое оборудование и предметы в соответствии с правилами внутреннего распорядка подстанции и сделать записи об этом в соответствующих журналах. Отдельно он получает наркотические и сильнодействующие препараты и делает об этом соответствующую запись.
При расходовании наркотических и сильнодействующих препаратов фельдшер сразу после прибытия на подстанцию должен сделать отметку о списании их в специальных журналах.
При поступлении вызова выездной фельдшер получает от диспетчера «Карту вызова», которая является основным документом. В ней указаны: номер карты, время поступления вызова и выезда бригады, повод к вызову, Ф.И.О. больного, его возраст, адрес (улица, дом, квартира, подъезд, этаж, код входной двери подъезда — если есть, а также ориентиры — пересечение каких улиц, рядом с какими известными объектами находится и др.), а также фамилия вызывавшего СМП (скорая медицинская помощь) и фамилия диспетчера, записавшего и передавшего вызов. Кроме того, в «Карте вызова» указываются номер бригады и фамилии фельдшера, водителя и других членов бригады.
После прибытия на место вызова фельдшер записывает в карту уточненные Ф.И.О., возраст больного, адрес (он может отличаться), а также место постоянного проживания (прописки) больного.
На обратной стороне карты записываются жалобы больного, анамнез, данные объективного исследования по органам и системам, диагноз, оказанная помощь, ее результаты. В случае введения наркотиков и сильнодействующих препаратов об этом делается отдельная запись с указанием даты, времени введения и росписью фельдшера и других медработников — членов бригады.
В случае необходимости вызова врачебной специализированной бригады или передачи активного вызова для врача поликлиники делается соответствующая запись об этом и сообщается диспетчеру.
При госпитализации больного указывается способ транспортировки (пешком, на носилках и др.), сопровождающие лица, направление в тот или иной стационар. В приемном отделении больной передается дежурному врачу (фельдшеру), о чем тот должен расписаться в «Карте вызова».
В «Карте вызова» отмечается время приезда к больному, время выезда от больного, время прибытия в стационар, время выезда из стационара. Время приезда на подстанцию ставит диспетчер. При получении следующего вызова по рации время окончания предыдущего вызова указывает сам фельдшер.
Если больной транспортируется в стационар, а направление (например, от участкового или другого врача) у него отсутствует, выездной фельдшер заполняет «Сопроводительный лист» и «Талон к сопроводительному листу».
В этих документах указываются одинаковые данные: номер «Карты вызова», Ф.И.О. и возраст больного, его адрес, диагноз, обстоятельства несчастного случая (где, когда и что случилось), оказанная помощь, способ транспортировки, в какой стационар доставлен и когда (время и дата), фамилия фельдшера СМП.
Эти документы подшиваются к истории болезни. После выписки больного «Сопроводительный лист» сдается вместе с историей болезни в архив, а в талоне указывается диагноз приемного отделения и заключительный клинический диагноз (в случае смерти больного — патологоанатомическое заключение), затем талон пересылается на станцию «Скорой помощи».
После окончания дежурства фельдшер сдает медикаменты, оборудование и инвентарь, которые получал под роспись, старшему фельдшеру подстанции или своему сменщику и расписывается в журнале учета рабочего времени, где отмечается время окончания дежурства.