Особенности ведения родов при предлежании плаценты
Предлежание плаценты — одна из самых частых причин кровотечений у женщин во время беременности поздних сроков и в процессе родов.
Предлежание плаценты представляет собой осложнение, которое связано с неправильным расположением детского места в матке. В нормальных условиях плацента располагается в пределах тела матки на передней или задней ее стенке с частичным переходом на правую или левую ее поверхность. Нижний край плаценты располагается выше внутреннего зева шейки матки на 7—10 см. Это расстояние соответствует ширине нижнего сегмента матки.
При хотя бы частичном расположении плаценты в области нижнего сегмента все нарастающее растягивание последнего, наблюдающееся в период подготовки к предстоящим родам и особенно в процессе родов, приводит к отслойке низкорасположенного ее участка. Прогрессирующая отслойка участка плаценты, расположенного в области нижнего сегмента матки, приводит ко все более нарастающему и часто повторяющемуся кровотечению.
Предлежание плаценты, затрагивающее нижний сегмент матки, встречается в следующих вариантах:
• низкое расположение плаценты, или низкая плацентация — плацента размещается в области нижнего сегмента матки, а край ее находится в пределах 3—4 см от внутреннего зева шейки;
• краевое предлежание плаценты — детское место располагается в нижнем сегменте, и край его достигает внутреннего зева;
• боковое предлежание плаценты — детское место не полностью перекрывает область внутреннего зева;
• полное, или центральное предлежание плаценты — внутренний зев полностью перекрыт плацентой.
Краевое и боковое предлежание детского места обозначают как неполное, или частичное предлежание плаценты. Низкое прикрепление плаценты клинически проявляется в виде кровотечения, наступающего после начала регулярных родовых схваток. Кровотечение при частичном, и особенно полном предлежании плаценты обычно начинается еще задолго до начала родов — в третьем триместре беременности.
Если при внутреннем акушерском исследовании, производимом обязательно при развернутой операционной, диагностируется полное предлежание плаценты, то родоразрешение женщины проводится исключительно оперативным путем.
Если предлежание плаценты частичное, то при продольном положении плода и при необильном маточном кровотечении возможны роды естественным путем. В этом случае производят вскрытие оболочек, не занятых плацентарной тканью, для прекращения дальнейшей отслойки предлежащего участка плаценты. Если предлежит головка плода, то после вскрытия плодных оболочек она вступает во вход таза матери, прижимая к стенке матки и к костной основе плоскости входа в малый таз отслоившийся участок плаценты. Это обычно приводит к прекращению кровотечения. Иногда для получения эффекта накладывают на предлежащую головку плода кожно-головные щипцы по Уилт—Иванову с подвешиванием к ним небольшого груза (не более 200—300 г), что должно способствовать ускорению вступления головки плода в плоскость входа в малый таз. Аналогичный эффект можно получить при низведении ножки плода при тазовом его предлежании. При этом на низведенную ножку для усиления эффекта надевают в виде петли марлевую тесьму и подвешивают к ней небольшой груз (в пределах 200—300 г). При отсутствии эффекта от данных мероприятий и продолжении кровотечения по жизненным показаниям производят операцию кесарева сечения.
Если при частичном предлежании плаценты роды проводятся через естественные родовые пути, то очень осторожно следует прибегать к различным родоразрешающим операциям и пособиям (наложение акушерских щипцов на головку плода, извлечение его за тазовый конец, выведение плечевого пояса и головки при тазовом предлежании и др.). При предлежании плаценты ткани матки в месте прикрепления детского места значительно истончены и разрыхлены, и поэтому легко разрываются. Из-за этого форсированное родоразрешение, особенно при неполном открытии маточного зева, может привести к глубоким разрывам шейки матки с переходом на нижний сегмент последней и в дальнейшем к гибели роженицы от профузного маточного кровотечения.
В случае проведения родов через естественные родовые пути при наличии предлежания плаценты необходимо сразу после рождения плода произвести ручное отделение плаценты, выделение последа и обследование стенок матки на предмет возможного их повреждения. Выделившийся послед тщательно осматривают для подтверждения диагноза предлежания плаценты и уточнения варианта этой патологии. Отслоившийся участок предлежащей плаценты (в месте ее расположения над внутренним зевом) не функционирует. В зависимости от площади отслоившейся плаценты, в той или иной степени ухудшается внутриутробное состояние плода, а при значительной площади отслоения наступает его гибель. При отслойке предлежащего участка плаценты нередко повреждаются ворсины хориона и расположенные в них капилляры, в которых циркулирует кровь плода. Поэтому дети, родившиеся при предлежании плаценты, нередко анемизированы (малокровны) и нуждаются в переливании крови для восполнения кровопотери.
В физиологических условиях нормально расположенная плацента начинает отслаиваться только после рождения плода, т.е. в третьем, или последовом, периоде родов. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, т.е. отделение ее еще до начала родов либо в процессе первого или второго их периодов, является патологическим явлением.