Особенности ведения родов при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты чаще наступает у беременных с поздним токсикозом при длительном и тяжелом течении его. Этому способствует повышение артериального давления, а также патологическая ломкость и чрезмерная проницаемость сосудов при указанных заболеваниях. Данное осложнение развивается при тяжелых заболеваниях почек — гломерулонефрит и гипертензивная форма пиелонефрита.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты может произойти в результате механического воздействия:

• запоздалое вскрытие плодного пузыря, когда плод рождается в «сорочке» (в оболочках);

• грубое воздействие на брюшную стенку и на матку беременной женщины или роженицы, которое влечет за собой травму в области живота, или давление рукой на область дна матки для ускорения рождения плода;

• абсолютная или относительная короткость пуповины, что приводит к сильному натяжению ее по мере продвижения плода по родовым путям и к отслойке плаценты.

При преждевременной отслойке плаценты, как и при предлежании ее, одним из ведущих признаков является маточное кровотечение. Позже женщина может жаловаться на ухудшение самочувствия — нарастающая слабость, холодный пот, распирающие боли в животе, отсутствие шевеления плода и др. При осмотре отмечается бледность кожных покровов, частый пульс, понижение артериального давления. При акушерском обследовании обнаруживается: изменение формы матки с появлением выпячивания на одном из ее участков, напряжение стенки матки в месте указанного выпячивания, болезненность при пальпации в этом же месте, значительное ухудшение сердечной деятельности плода (учащение или замедление, глухость сердечных тонов и их аритмичность или исчезновение).

Если плацента расположена на задней поверхности матки, то местное напряжение и болезненность ее стенки при преждевременной отслойке плаценты либо полностью отсутствуют, либо выражены незначительно.

Если отслойка произошла по краю плаценты, то скопившаяся между плацентой и стенкой матки кровь выходит наружу. Если же отслойка происходит в центре плаценты, то даже при больших ретроплацентарных гематомах кровь длительное время не изливается наружу, и появляются признаки внутреннего кровотечения (бледность кожных покровов, учащение пульса и уменьшение его наполнения, понижение артериального давления). При центральной отслойке плаценты на материнской ее поверхности нередко образуется блюдцеобразное вдавление, к которому плотно прикреплены темные сгустки крови. Эти изменения на плаценте обнаруживаются при ее осмотре после отделения и выделения последа.

Задача акушерки родильного отделения заключается в наблюдении за женщиной, у которой подозревается или уже установлена начинающаяся преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, в выявлении новых признаков и оповещении об этом врача. Если состояние женщины тяжелое, а все симптомы отслойки ярко выражены, то беременная должна быть немедленно родоразрешена посредством операции кесарева сечения. При затяжном и обширном кровоизлиянии позади детского места во время операции могут быть обнаружены признаки так называемой маточно-плацентарной апоплексии, или матки Нювеллера. Такой исход отслойки плаценты наступает в тех случаях, когда кровь изливается между стенкой матки и детским местом под большим давлением, а затем жидкая составляющая крови и ее форменные элементы глубоко проникают в толщу стенки матки вплоть до наружно-брюшинного ее покрова. В результате матка теряет способность сокращаться, и одновременно появляются признаки нарушения свертывания крови в виде гипо- или афибриногенемии — патологического состояния, обусловленного резким снижением или полным исчезновением в крови фибриногена — биологически активного вещества, необходимого для свертывания крови. Сочетание двух этих осложнений приводит к массивному маточному кровотечению и гибели женщины. В таких случаях необходимы срочная операция по удалению матки при одновременном переливании большого количества крови, введение кровезамещающих растворов, сердечных средств при параллельной коррекции свертывающей системы крови путем назначения соответствующих медикаментов (фибриноген, аминокапроновая кислота, контрикал и др.).

Если клинические признаки преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты выражены слабо, и состояние женщины остается относительно удовлетворительным, то это свидетельствует о том, что детское место отслоилось на небольшом участке. В такой ситуации допустимо консервативно-выжидательное ведение женщины.

Если преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты произошла в родах, и клинические проявления ее выражены умеренно, то при наличии регулярных схваток и открытии маточного зева не менее чем на 2—3 см следует произвести раннее вскрытие плодного пузыря, что обычно предупреждает дальнейшее нарастание этой патологии. При консервативно-выжидательном ведении женщин с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты необходимо широко назначать спазмолитические препараты, а также средства для профилактики и лечения гипоксии плода.

Обновлено: 2019-07-09 23:48:18