Особенности ухода и наблюдения за неврологическими больными

Уход за неврологическими больными имеет некоторые специфические особенности: систематическое наблюдение за состоянием больного, тщательное и своевременное выполнение врачебных назначений, регистрация частоты пульса, дыхания, артериального давления и температуры и запись полученных данных в лист наблюдений. Состояние больного в течение первых суток контролируется каждые 30- 60 минут. Данные наблюдения и выполнения врачебных назначений заносятся в карту, состоящую из следующих граф: дата, день, час, минута, частота пульса, дыхания, артериальное давление, температура, водный баланс, объем введенной больному жидкости и объем выделенной жидкости, состояние сознания. Отдельная графа отводится для записи выполнения назначений (переливание крови и ее заменителей, введение различных лекарственных веществ, переворачивание больного, дача увлажненного кислорода, катетеризация мочевого пузыря и т.д.).

Уход за кожными покровами

Очень важно при уходе за больными, находящимися в бессознательном состоянии, следить за состоянием кожных покровов. У лежачих больных, как правило, страдает питание кожи. Неподвижное положение в постели в течение нескольких часов вызывает местное нарушение кровообращения, приводит к ишемии тканей и образованию пролежней. Первыми признаками появления пролежней являются покраснения и мацерация. Чаще всего пролежни образуются в области затылка, лопаток, крестца, ягодиц, пяток. В качестве профилактических мер появления пролежней больного необходимо каждые 2—3 часа переворачивать в постели, осторожно массировать кожу и протирать ее 33%-ным раствором спирта или камфорным спиртом, регулярно на несколько часов укладывать больного на резиновый круг, покрытый пеленкой. Чтобы на простыне не было складок, ее углы привязывают к ножкам кровати. При мацерации кожи назначают ультрафиолетовое облучение, смазывание 2%-ным раствором марганца. Пролежни могут образоваться у парализованных больных (при инсульте, миелите, опухолях, травматическом поражении спинного мозга и др.) после нескольких часов пребывания в одном положении в неблагоприятных условиях (мокрая постель, складки).

Различают четыре стадии пролежней:

• некроз;

• образование грануляций;

• эпителизация;

• образование трофической язвы.

При некрозе медицинская сестра должна освободить раны от некротических масс, устранить затеки и «карманы». Для этого местно применяют антисептики (растворы риванола — 1:1000; 1:500; раствор фурацилина — 1:4200), антибиотики и ультрафиолетовое облучение раны.

В стадии образования грануляций необходимо создать условия, которые помогут заполнению раны грануляционной тканью. При этом проводят аппликации озокерита, грязи.

При тяжелых неврологических заболеваниях, параличах и парезах нельзя применять грелки, гак как при нарушенной чувствительности они могут привести к ожогу. Ожоги у этих больных заживают плохо, от них может развиться септический процесс и появиться сгибательная контрактура (тугоподвижность) в парализованной нижней конечности.

Медсестра обязана следить за чистотой и частотой смены постельного белья. Простыни надо менять часто. Смену постельного белья у тяжелобольных проводят следующим образом: больного кладут на край кровати или осторожно поворачивают, или осторожно сдвигают на край, со свободной части кровати убирают грязную простыню и протирают клеенку. Чистую простыню, свернутую в рулон, раскатывают на свободной части кровати. Больного переворачивают на застеленную половину, убирают полностью грязную простыню и расстилают до конца чистую. Менять белье нужно быстро, не причиняя, но возможности, больному никаких неудобств.

Уход за полостью рта

Неврологический больной, особенно находящийся в тяжелом или бессознательном состоянии, нуждается в тщательном уходе за полостью рта. При ослаблении защитных сил организма даже обычная флора полости рта может стать патогенной и вызвать гингивит, стоматит и воспаление околоушной железы (паротит). Необходимо протирать полость рта 2—3 раза в сутки 2—4%-ным раствором борной кислоты, 3%-ным раствором перекиси водорода, слизистую оболочку увлажнять щелочной водой, удалять остатки пищи. Это можно сделать ватным тампоном, смоченным в вышеуказанных растворах. Влажный тампон можно удерживать хирургическим инструментом — корнцангом или длинным пинцетом. Если у больного плохо открывается рот, можно надеть перчатку на одну руку, на указательный палец намотать чистую салфетку, смоченную в растворе, и хорошенько обработать ротовую полость вручную.

При некоторых состояниях, например, при черепно-мозговых травмах, геморрагическом инсульте, часто нарушается сознание, а в ряде случаев бывает нарушение внешнего дыхания; в таких случаях накладывают трахеостому. Вдыхаемый через трахеостомическую трубку воздух или неувлажненный кислород сушит слизистую оболочку трахеи и бронхов, что может повлечь за собой развитие трахеита, бронхита, пневмонии. Поэтому необходимо строго следить за тем, чтобы вдыхаемая через трахеостомическую трубку газовая смесь была теплой и увлажненной. Через каждые 1—2 ч выходную часть трахеостомической трубки необходимо промывать, закапывать в трахею 2—3 капли 5%-ного раствора соды с антибиотиками и не менее 5—6 раз в сутки с помощью мягкой полиэтиленовой трубки отсасывать слизь из трахеи через трахеостому. Повязка вокруг трахеостомической трубки должна быть сухой и чистой. Эти мероприятия улучшают легочную вентиляцию и повышают содержание кислорода в крови.

Уход при гипертермии

У больных с черепно-мозговой травмой при серьезных нарушениях сознания часты случаи повышения температуры. Поэтому для охлаждения тела используют пузыри со льдом, завернутые в салфетку, их кладут на область сердца и крупных магистральных сосудов, в подмышечные впадины, паховые и подколенные области, область локтевого сгиба. Пузыри со льдом кладут и на голову больного. Гипотермия уменьшает интенсивность клеточного метаболизма, явления отека мозга и внутричерепной гипертензии, а также уменьшает потребность вещества мозга в кислороде.

Уход при острых расстройствах мозгового кровообращения

Независимо от характера мозгового инсульта, медицинскому персоналу необходимо соблюдать несколько правил:

• следить, чтобы больной лежал на спине;

• из ротовой полости по возможности извлечь съемные зубы;

• в случае рвоты больного следует повернуть на бок и очищать ротовую полость от рвотных масс во избежание их аспирации и последующего развития аспирационной пневмонии;

• при ухудшении состояния обеспечить прием необходимых лекарственных препаратов, вдыхание кислорода, систематически отсасывать слизь из полости рта и носоглотки;

• проводить профилактику пневмоний, пролежней;

• при непроизвольном мочеиспускании нужно проводить катетеризацию мочевого пузыря;

• при чрезмерном возбуждении больного следует сделать клизму с хлоралгидратом (30—40 мл 4%-ного раствора);

• перевозка больных в крайне тяжелом состоянии допускается только в исключительных случаях, так как это может ухудшить их состояние.

Медсестра должна различать две основные разновидности мозгового инсульта: геморрагический и ишемический; кроме того, нужно знать и о преходящих расстройствах мозгового кровообращения, в основе которых лежат спазмы мозговых сосудов. Эти расстройства возникают при атеросклерозе сосудов головного мозга, гипертонической болезни, при артериальной гипотонии (падение сердечной деятельности, кровопотеря), повышении вязкости и свертываемости крови, при шейном остеохондрозе.

При общих церебральных кризах наблюдается головная боль, шум в голове, головокружение, тошнота или рвота, побледнение или покраснение кожных покровов, напряжение или ослабление пульса, повышение или понижение артериального давления, расстройство сознания.

При локализованных церебральных кризах очаговая симптоматика превалирует над общемозговой, и это проявляется парезами или параличами, расстройствами речи, парестезиями. В таких случаях больного необходимо уложить, создать ему условия покоя. При повышенном артериальном давлении сделать кровопускание (до 100 мл крови из вены локтевого сгиба), поставить пиявки на область сосцевидных отростков, горчичники на заднюю поверхность шеи или область икроножных мышц. Применяют спазмолитические и гипотензивные средства: 2 мл 2%-ного раствора папаверина в 10—20 мл 40%-ного раствора глюкозы внутривенно, дибазол 2—5 мл 1%-ного раствора подкожно; 10 мл 25%-ного раствора магния сульфата на 0,25%-ном растворе новокаина внутримышечно; при артериальной гипотонии — сердечные средства: кордиамин, камфора, раствор мезатона, коргликона 0,06%-ный в 20%-ном растворе глюкозы внутривенно. При головной боли — анальгетики.

Геморрагический инсульт. Чаще всего он возникает внезапно при гипертонической болезни или атеросклерозе, сильном эмоциональном или физическом напряжении. Излившаяся кровь разрушает мозговую ткань, вызывает явления отека мозга, что приводит к повышению внутричерепного давления. Появляется сильная головная боль, гиперемия кожи лица и слизистых, рвота, повышение АД и температуры тела, сопор, кома, психомоторное возбуждение, признаки очагового поражения (гемипарез и гемиплегия), может появиться кровь в ликворе. Характерны расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. В таких случаях необходимо поставить горчичники на затылок, при высоком АД, напряженном пульсе и багрово-красном лице сделать кровопускание (100—300 мл). На голову положить пузырь со льдом на несколько часов с перерывами на 1—2 ч. Применяют коагулянты: викасол, глюконат кальция. При наличии повышенного АД — дибазол, папаверин, гипотиазид; вводят литическую смесь — аминазин 2,5%-ный — 2 мл; димедрол 1%-ный — 2 мл; промедол 2%-ный — 1 мл; новокаин 0,5%-ный — 50 мл, глюкоза 10%-ная — 300 мл. Дегидратирующие средства: глицерин, лазикс, новурит; внутримышечно — магнезия. При расстройствах дыхания — трахеостомия.

Ишемический инсульт. Чаще он возникает в пожилом возрасте на фоне атеросклероза сосудов головного мозга и артериальной гипотонии, повышенной свертываемости крови. Часто он возникает во время сна. Развитие инсульта связано с наличием тромба, эмбола и сосудистой недостаточности головного мозга. Характерно наличие предвестников инсульта, которые могут появиться за несколько часов, поэтому медсестре нужно быть наблюдательной и, может быть, даже лишний раз спросить у больного, нет ли у него потемнения в глазах, головокружения, слабости, преходящего онемения конечностей. Кожа лица в момент уже развившегося ишемического инсульта будет бледная, пульс слабый, АД понижено, температура тела нормальная, ликвор не изменен. В первые часы возникновения инсульта при наличии слабой сердечной деятельности применяют сердечные средства: камфору, кордиамин, коргликон; для снятия спазма сосудов головного мозга — внутривенное введение 10 мл 2,4%-ного раствора эуфиллина в 10 мл 40%-ного раствора глюкозы. Назначают вдыхание карбогена, с целью уменьшения образования тромба — дикумарил, синкумар, гепарин, фибринолизин. При наличии парезов или параличей целесообразен массаж, лечебная физкультура: первоначально — пассивные движения в парализованных конечностях, а по мере восстановления мышечной силы — активные движения. ЛФК сочетают с легким массажем. При повышении мышечного тонуса применяют мидокалм. Спустя две недели применяют рассасывающую терапию: растворы йодида калия (0,5—2%-ный раствор по 1 ст. л. 2—3 раза в день после еды в течение 3—4 недель); внутримышечно алоэ (1—2 мл через день № 15-20).

Кормление неврологических больных

Больным в коматозном состоянии в первые сутки пищи можно не давать. Если больной глотает, с помощью поильника следует вводить жидкость (чай, соки) небольшими порциями. При нарушениях глотания возможно попадание пищи и жидкости в бронхи. Поэтому кормление проводят через зонд, вводимый в желудок через рот или нижний носовой ход. Если больной в течение нескольких суток находится в бессознательном состоянии, его также кормят через зонд. При введении зонда можно воспользоваться ларингоскопом. Прежде чем вводить через зонд питательную смесь, необходимо убедиться, что зонд находится в желудке. Если во время кормления возникает рвота, то голову больного необходимо повернуть в сторону, очистить ротовую полость от рвотных масс. При поперхивании больного следует кормить «киселеобразной» пищей — киселем, жидкой манной кашей, кефиром. Следует помнить, что тяжелого неврологического больного нужно кормить чаще, небольшими порциями, с перерывами. Надо следить, чтобы больной не поперхнулся, не утомился, иначе он может отказаться от еды. Поить больного можно из поильника или чайной ложки, чай не должен быть горячим. Пища должна быть калорийной, богатой витаминами, содержать мясные, молочные продукты, овощи, фрукты.

Необходимо помнить, что у лиц в коматозном состоянии при кормлении через зонд очень часто может случаться аспирация, следовательно, в первые дни коматозного состояния необходимо применять только парентеральное питание. Исключительно при парентеральном питании больные быстро истощаются, и кормление через зонд начинают на третьи сутки. В качестве парентерального питания используют введение изотонического раствора хлорида натрия внутривенно или подкожно в бедро, медленно, не более 500—600 мл за один сеанс. Для лучшего всасывания на место введения ненадолго прикладывают теплую грелку через пеленку. Общее количество вводимой жидкости в первый день не должно превышать 1 л, а в последующие, при назначении дегидратационной терапии, вводят не менее 2—3 л. Кроме того, внутривенно вводят 300 мл 40%-ной глюкозы, в которую добавляют 8—10 ЕД инсулина и 500 мл витамина С, витамины группы В, (50—100 мл внутримышечно). У больных в коматозном состоянии происходит угнетение соковыделительной и кислотообразующей функций желудка и пищеварительных желез, поэтому можно применять желудочный сок и экстрактивные сокогенные вещества. Учитывая, что больные могут истощаться, на пятый день, по усмотрению врача, могут быть назначены анаболические стероидные гормоны (метил-андростендиол, неробол). Питание больных должно быть высококалорийным: 3000 —4000 ккал в сутки, из них 95—120 г белка, 550—700 г углеводов, 40—60 г жиров. В случае пареза мышц глотки и гортани накладывают гастростому.

Уход при катетеризации мочевого пузыря

При некоторых заболеваниях центральной нервной системы (нарушение мозгового кровообращения, опухоли головного и спинного мозга, миелит, травма позвоночника и спинного мозга) возникают расстройства тазовых органов — задержка или недержание мочи и кала.

У больного в бессознательном состоянии при задержке мочи необходимо определить наполнение мочевого пузыря. Путем пальпации и перкуссии выявляют контуры мочевого пузыря, верхняя граница которого может доходить до пупка, если он переполнен. При анурии мочевой пузырь пуст. При задержке мочи прибегают к катетеризации, которую проводят стерильным катетером (лучше резиновым). Половые органы предварительно обрабатывают растворами антисептиков. При повторных ка-тетеризациях для профилактики мочевой инфекции мочевой пузырь необходимо промывать антисептиками или антибиотиками. Если больному показана постоянная катетеризация, катетер вводят в мочевой пузырь, и свободный конец опускают в банку с антисептиком. У ряда больных в тяжелом хроническом состоянии может возникнуть острая почечная недостаточность. Основное лечение почечной недостаточности заключается в назначении рациональной диеты по калорийности, составу жиров, углеводов, солей и по количеству вводимой в организм воды. Необходимо знать, что при острой почечной недостаточности не назначают кортикостероидные гормоны.

Промывание желудка

При почечной недостаточности выделительную функцию берут на себя органы желудочно-кишечного тракта и кожа. Поэтому больным промывают желудок 2-8 л слабого раствора гидрокарбоната натрия 1—2 раза в сутки.

Клизмы

Сифонные клизмы ставят для промывания кишечника. При высоких уровнях остаточного азота и мочевины в плазме ставится вопрос о проведении больному гемодиализа или перитониального диализа.

Слабительные клизмы применяют при задержке стула. Если обычная клизма не вызывает опорожнения кишечника, делают масляные клизмы (100 мл растительного масла или вазелина) или клизмы из 30%-ного раствора сернокислой магнезии. Из слабительных средств назначают сернокислую магнезию по 20—30 г на прием, ревень по 0,5 г 3 раза в день, вазелиновое масло по 1 ст. л. 3 раза в день. Правильно налаженный уход имеет большое значение в профилактике тяжелых осложнений и способствует быстрому выздоровлению и восстановлению трудоспособности.