Основная медицинская документация в работе операционной и перевязочной медицинской сестры

Документация операционного блока

1. Операционный журнал.

2. Журнал переливания крови.

3. Журнал регистрации наркотических веществ.

4. Журнал бактериологического контроля.

5. Журнал выписки лекарственных веществ, растворов и препаратов.

6. Тетрадь контроля предстерилизационной очистки.

7. Инвентаризационный журнал.

8. Тетрадь учета стерилизации (если стерилизацию проводят в операционном блоке).

9. Журнал регистрации направлений на гистологическое исследование.

10. Журнал направлений на бактериологическое исследование.

11. Книга учета перевязочного материала.

12. График проведения генеральных уборок.

Операционный журнал

Заполняют сразу же после окончания операции. В нем отмечают Ф.И.О. больного, год его рождения, номер истории болезни и палаты, вид анестезии, диагноз, название операции и ее краткое описание, время проведения, фамилии оператора и его ассистентов, фамилии анестезиолога и анестезиологической сестры, а также фамилию операционной медицинской сестры. Обязательно ставят дату операции и росписи участвующих в ней.

Журнал переливания крови

Заполняют в том случае, если больному во время (до или после) операции переливалась кровь. Заполняют под руководством врача, ответственного за переливание крови. Указывают дату, время переливания крови, фамилию, группу крови и резус-фактор как донора, так и реципиента; какое по счету переливание крови, цель переливания крови (т.е. диагноз и показания для переливания), количество переливаемой крови, пробы на индивидуальную и биологическую совместимость; а также графа о трансфузионных осложнениях при переливании крови. Данный журнал заполняет медсестра отделения переливания крови под руководством врача, а при отсутствии данного отделения и должности — операционная медицинская сестра.

Журнал регистрации наркотических веществ

Графы в этом журнале заполняют по стандартной схеме, принятой во всех лечебных учреждениях: Ф.И.О. пациента полностью, год его рождения, номера историй болезни и палаты, диагноз, название препарата, его доза и способ введения; подпись врача, назначившего наркотический препарат, и медицинской сестры, производившей инъекцию.

Журнал бактериологического контроля стерильности

Бактериологические лаборатории санитарно-эпидемиологических и дезинфекционных станций проводят бактериологический контроль не реже 2 раз в год; бактериологические лаборатории лечебных учреждений контролируют санитарно-гигиенический режим (обсемененность различных объектов и воздуха) 1 раз в месяц, а контроль стерильности инструментов, перевязочного материала, операционного белья, рук хирурга и кожи операционного поля — 1 раз в неделю.

Перечень объектов, подлежащих бактериологическому контролю.

1. Операционная:

• рабочий стол анестезиологов;

• операционный стол;

• шланг вакуум-насоса;

• шланг кислородной подводки;

• смывы с рук всех участвующих в операции;

• кожа операционного поля.

2. Перевязочная:

• кушетка для перевязок;

• полотенце для рук персонала;

• щетка на раковине;

• халат медицинских сестер;

• рабочий медицинский стол;

• внутренняя поверхность холодильника для хранения лекарств.

Забор проб в стерильные емкости с соблюдением строжайших правил асептики непосредственно перед проведением операции проводит операционная сестра под руководством сотрудника бактериологической лаборатории. Результаты бактериологического контроля стерильности заносят в журнал.

5. Журнал выписки лекарственных веществ, растворов и препаратов (требования в аптеку).

Заполняет старшая операционная сестра с подписью заведующего отделения в двух экземплярах, приводя перечень необходимых растворов, спирта, лекарств и их количества.

6. Журнал контроля предстерилизационной очистки.

Заполняется идентично описанному в главе «Ведение документации в хирургическом отделении».

7. Инвентаризационный журнал.

Хранится у старшей операционной сестры. Представляет собой тетрадь с пронумерованными листами, где перечислено все оборудование, находящееся в операционном блоке: операционный стол, лампы, табуреты, кушетки и т.д.

8. Тетрадь учета стерилизации.

В настоящее время стерилизацию проводят централизованно. Операционная медсестра проводит предстерилизационную очистку и закладывает в биксы инструменты и перевязочный материал, которые затем поступают в операционную стерильными. В некоторых небольших лечебных отделениях стерилизацию проводят силами операционного блока. В таком случае заводят тетрадь для контроля стерилизации, где указывают вид стерилизации, температурный режим, экспозицию (время выдержки), а также наименование объекта стерилизации.

9. Журнал направлений на гистологическое исследование.

Заполняет операционная сестра под руководством врача. В нем указывается дата направления, Ф.И.О. больного, год его рождения, номера палат и истории болезни, диагноз, локализация органа или ткани, откуда взяты объекты для исследования, фамилия хирурга.

10. По такой же форме заполняется журнал регистрации направлений на бактериологическое исследование (посев из раны).