Молочница (кандидоз) у детей

Категория: Ухаживание за детьми

Отставьте телефон в сторону — это всего лишь молочница, грибковая инфекция во рту ребенка, вызванная дрожжами. Дрожжи всегда живут на теплых, влажных участках кожи, например во рту, в вагине, около ануса, и быстро растут на молоке. Грибковая инфекция обычно резко вспыхивает после лечения антибиотиками, поскольку антибиотики убивают также и полезные бактерии, которые в обычных условиях держат дрожжи под контролем.

Если только не оставить молочницу без лечения, она редко беспокоит детей, хотя может иметься зуд и раздражительная болезненность во рту. Это больше неудобство, чем заболевание, хотя некоторые дети с молочницей становятся очень капризными во время кормления. Остатки молока на языке и слизистой оболочке рта могут быть спутаны с молочницей, но молоко легко можно стереть в отличие от молочницы. Если вы попытаетесь снять возникающий при молочнице налет с языка или слизистой, может остаться поверхностно разъеденный участок и иногда могут быть даже крошечные точки крови.

Скорее всего, ваш ребенок не «подхватил» молочницу у другого ребенка. Более вероятно, что причиной является чрезмерный рост собственных дрожжевых организмов вашего ребенка, которые всегда живут во рту и на коже обычно в гармонии, и никто даже не подозревает об их существовании. В действительности, дрожжи, скорее всего, впервые попали в организм вашего ребенке при проходе через ваш родовой канал.

Я поделюсь с тобой молочницей

Первым проявлением щедрости вашего ребенка может стать то, что он поделится с вами своей молочницей и передаст ее во время кормления вашим соскам. Смотрите, нет ли нижеследующих признаков молочницы на сосках: ваши соски болят на участках, закрываемых ротиком ребенка. Они слегка покраснели или имеют ярко-розовый цвет, кожа слегка припухшая, сухая и шелушащаяся. Вы можете чувствовать в сосках зуд и жжение и можете также испытывать глубокую стреляющую боль, направленную от соска внутрь, после кормления. То же лечение, что и для ротика вашего ребенка, — выписанная врачом противогрибковая мазь — избавит от дрожжевой инфекции и ваши соски.

Кандидозы — инфекционные заболевания, вызываемые дрожжеподобными грибами рода Candida, характеризующиеся как поражением кожи и слизистых оболочек, так и внутренних органов (желудочно-кишечного тракта, органовдыхания, мочевыводящей, центральной нервной систем).

В последнее десятилетие отмечается неуклонный рост инфекционновоспалительных заболеваний, обусловленных грибами рода Candida (до 15% в общей этиологической структуре гнойно-воспалительных болезней). Широко распространены кандидозы среди больных СПИД (у 50—80%).

Однако у 40—60% больных кандидозами заболевание остается нераспознанным, что способствует подчас развитию тяжелых висцеральных форм, хронизации инфекционного процесса.

Этиология кандидозов. Возбудители кандидозов — грибы сем. Cryptoco-ссасеае, рода Candida, насчитывающего более 150 видов. К этиологически значимым для человека относят виды С.albicans, C.tropicalis, C.pseudotropicalis, C.kefyr, C.krusei, C.guillermontii. В этиологической структуре кандидозов у детей лидирует C.albicaas (80-90%).

У большинства видов грибов рода Candida не установлено полового способа размножения, поэтому их относят к несовершенным грибам. Это одноклеточные организмы, относительно большой величины (1,5 х 1,5 — 6—8—10 мкм), овальной, округлой, иногда овально-вытянутой формы. Образуют псевдомицелий,.(нити из удлиненных клеток), бластоспоры (клетки-почки, сидящие на перетяжках псевдомицелия) и некоторые виды содержат хламидоспоры (споры с плотной двойной оболочкой). Принято различать дрожжевые, или мицелярные (или псевдомицеляр-ные), формы грибов. Дрожжевые формы представляют собой овальные или круглые клетки, обнаруживаются в материале, полученном от больных, в мазках их культур, их гладких колоний (типа S). Псевдомицелярные формы чаще всего выявляются культивированием на специальных питательных средах, обнаруживаются в мазках из старых культур, из шероховатых колоний (типа R) и гораздо реже — в патологическом материале от больных.

Несмотря на устоявшуюся терминологию «дрожжеподобные грибы», их нельзя отождествлять с истинными дрожжами. Главным отличительным признаком грибов рода Candida является отсутствие аксоспор (спор в сумках внутри клеток), наличие псевдомицелия, характерные биохимические свойства.

Грибы рода Candida неприхотливы к условиям роста, оптимум температуры — 25-28 °С, pH 5,8-6,5 (способны расти при pH 2,5-3,0), факультативные аэробы. Нуждаются в углеводах, витаминах, доступе воздуха, однако легко приспосабливаются в условиях ограниченного доступа О, при изменении pH среды, в условиях ограниченного питания.

По антигенной структуре гетерогенны. С.albicans включает 2 серотипа — А и В.

Грибы рода Candida чувствительны к препаратам йода, концентрированным кислотам, щелочам, парам фенола, формалина, анилиновым краскам (эозин, метиленовый синий, генциан-виолет и др.). Ряд антибиотиков оказывает стимулирующее действие, усиливая процесс деления. Так, антибиотики, обладающие супрессорным действием на иммунную систему организма, — тетрациклины вызывают десквамацию эпителия кишечника, обеспечивая возбудителю проникновение в ткани.

Грибы рода Candida способны к токсинопродукции, интенсивность которой коррелирует со степенью вирулентности. Выделены Candida-токсин, гликопротеиновый токсин и низкомолекулярные токсины 6 типов (А, В, С, D, Е, F, Р), но их роль в патогенезе не совсем ясна. Обладают высокой степенью адгезии и пенетрации эндотелия сосудов. Кооперация этих двух факторов способствует гематогенной диссеминации. При урогенитальном поражении они способны внедряться в эпителиальную клетку, паразитировать в цитоплазме, ядре, используя для своего развития вещества клетки. При проникновении возбудителя в эпителиальную клетку образуется фагосома. Будучи защищенными от воздействия лекарственных препаратов, они могут длительно паразитировать в эпителии слизистой оболочки. В мембранах и стенке клетки С.albicans содержится фосфолипаза, благодаря ее способности к внеклеточному секретированию обеспечивает благоприятные условия для проникновения возбудителя в эпителиальные клетки, которые более чем на 50% состоят из фосфолипидов. С.albicans способны продуцировать вещества типа бактериоцинов — кандидоцины или циноподобные. Выявлена высокая степень корреляции фосфолипазной и адгезивной активности с вирулентностью. Показана роль протеиназы в проявлении патогенного потенциала.

Эпидемиология кандидозов. Грибы рода Candida широко распространены в природе.

Candida — аэробы, являясь условно-патогенными микроорганизмами, обнаруживаются на слизистых оболочках пищеварительного тракта (у 14— 50% практически здоровых людей), половых органов (у 10—17% здоровых небеременных, у 25-33% — здоровых беременных женщин), кратковременно — на открытых участках кожи. Наиболее высокий процент канди-доносительства наблюдается среди работников фруктово-консервной, молочной, фармацевтической промышленности, гидролизно-дрожжевых производств, медицинских сестер из процедурных кабинетов.

С.albicans обнаруживаются более чем у 20 видов животных; в воздухе — C.kefyr, C.parapsilosis, C.guillermontii; в почве — C.catenulata, C.curvata, C.humicjla, C.tropicalis. Среди продуктов питания наиболее обсемененными являются продукты квашения, творог, творожные изделия, фрукты. В них чаще обнаруживаются C.kefyr, C.albicans, C.tropicalis.

Развитие кандидоза у детей возможно в результате внутриутробного инфицирования. Внутриутробное инфицирование реализуется следующими путями:

•    трансплацентарный путь наблюдается при развитии кандидозного плацентита либо при наличии у беременной женщины кандидозного сепсиса;
•    восходящий путь имеет место при нарушении целостности амниотической оболочки у беременной женщины с кандидозом половых органов;
•    интранатальный путь обеспечивает инфицирование новорожденных при прохождении через пораженные грибами родовые пути.

Согласно данным Г.А. Самсыгиной с соавт. (1996), в первые сутки жизни меконий 4,6% новорожденных, родившихся практически здоровыми, был обсеменен грибами рода кандида.

В последующем инфицирование кандидами возможно экзогенным либо эндогенным путями.

Экзогенное инфицирование наиболее характерно для внутрибольничного заражения, где до 45% медицинского персонала являются носителями кандид.

Тем более, что на объектах окружающей среды грибы сохраняются до 10—15 суток, на коже рук персонала и матерей — до 2 часов. Многие дезинфицирующие средства (хлорамин, хлорная известь) нередко сами инфицированы грибами.

Эндогенное развитие кандидоза обусловлено носительством грибов, которое при ряде условий становятся непосредственной причиной формирования кандидозной инфекции у ребенка.

Сезонность для кандидоза нехарактерна.

Факторы риска развития кандидоза

•    Интенсивная антибактериальная и иммуносупрессивная терапия.
•    Эндокринопатии (сахарный диабет, гипопаратиреоз).
•    Онкогематологическая патология.
•    Больные, находящиеся в критических ситуациях (хирургическое вмешательство, реанимационные пособия, обширные травмы, ожоги).
•    Дети, инфицированные ВИЧ.
•    Кандидозоносительство (повышенная колонизация грибов в кишечнике).
•    Период новорожденности, особенно у недоношенных новорожденных.
•    Наличие грибковых заболеваний мочеполовой сферы у матери ребенка во время беременности.
•    Хронические заболевания органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, ЛОР-органов, мочевыводящих путей.

Причины

Кандидоз можно рассматривать как эндогенную аутоинфекцию и как экзогенное заболевание.

Взаимодействие организма человека и грибов рода Candida начинается с момента их адгезии. Кандиды тропны к тканям, богатым гликогеном, переживающим метаболический ацидоз, к эпителиоцитам. Адгезию усиливают цитостатики, гормоны, антибактериальные препараты. Наиболее высокой адгезивностью обладают С.albicans.

Адгезии кандид препятствуют секреты слизистых оболочек, способствующих механическому удалению грибов, пероксидазы и секреторные иммуноглобулины класса А, а также представители нормальной микрофлоры, конкурирующие с кандидами за рецепторы эпителия.

После прикрепления кандид к эпителию при нормальной функции иммунной и эндокринной систем формируется носительство без развития патологического процесса. Однако у пациентов с факторами риска за колонизацией следует следующая стадия — инвазия грибов в эпителий. У грибов существует большой спектр протеолитических ферментов, способствующих разрушению клеточной мембраны. При внедрении грибов в подлежащие ткани происходит трансформация их с формированием нитей псевдомицелия, который и осуществляет инвазивный рост. Поверхностные кандидозы кожи и слизистых характеризуются преобладанием молодых форм кандид — бластоспор. При глубоких микозах обнаруживаются в основном вегетирующие формы.

При попадании в кровь благоприятные условия для их длительного сохранения и размножения создаются в почечных канальцах, где грибы защищены от фагоцитоза. Формирующийся мицелий проникает в интерстициальную ткань и является причиной поступления грибов в кровь. Далее током крови при висцеральных и диссеминированных формах кандиды заносятся в другие органы, поражая их.

Классификация кандидозов

А. Форма заболевания.

I. Кандидоинфекция:

а)    Кандидоз кожи и слизистых оболочек:

1.    Полости рта — хейлит, гингивит, глоссит, стоматит.
2.    Ротоглотки — тонзиллит, фарингит, ангина.
3.    Кожи и ее придатков — дерматиты, онихии, паронихии и др.
4.    Половых органов — вульвовагинит, баланопостит.

б)    Висцеральные кандидозы, в том числе сочетанные поражения отдельных органов и систем:

1. Органов желудочно-кишечного тракта — эзофагиты, гастрит, энтероколит, гепатит и др.
2.    Органов дыхательной системы, носа и придаточных пазух — ларингит, трахеит, бронхит, пневмония, плевропневмония, другие инфильтративно-деструктивные поражения.
3.    Мочевыделительной системы — цистит, уретрит, пиелонефрит и др.
4.    Сердечно-сосудистой системы — эндокардит, миокардит, васкулит и др.
5.    Центральной нервной системы — менингит, энцефалит и др.
6.    Костно-суставной системы — артрит, остемиелит и др.

в) диссеминированный кандидоз (кандидосепсис).

II. Кандидоаллергия (аллергия к грибам рода Candida):

а)    Кандидоаллергия кожи и слизистых оболочек:

1.    Конъюнктивит, блефарит, блефароконъюнктивит.
2.    Ринит.
3.    Назофарингит.
4.    Стоматит.
5.    Дерматит, крапивница, отек Квинке.

б)    Кандидоаллергия органов желудочно-кишечного тракта:

1.    Гастрит.
2.    Энтероколит.

в)    Кандидоаллергия органов дыхания:

1.    Ларингит.
2.    Трахеобронхит.
3.    Бронхит.
4.    Бронхиальная астма.
5.    Альвеолит.

Б. Течение: острое, затяжное, рецидивирующее, хроническое.

В. Тяжесть: легкая, среднетяжелая, тяжелая форма.

Г. Период заболевания: обострение, ремиссия.

Д. Осложнения: перитонит, ДВС-синдром и др.

Симптомы

Кандидоз слизистой полости рта

Выделяют следующие формы кандидоза слизистой полости рта: хейлит, гингивит, глоссит, стоматит.

Хейлит — кандидоз внешней слизистой губ — характеризуется краснотой, отеком и шелушением красной каймы губ. Возможна эрозивная форма с отечностью тканей слизистой, наличием эрозий, чаще в углах рта, радиарных трещин на губах. У некоторых больных красная кайма губ покрывается болезненными кровоточащими трещинами, белыми пленками или кровянистыми корками с эрозиями.

Для гингивита характерны гиперемия, отечность, легкая ранимость тканей, белые творожистые налеты на слизистой десен. У больных с онкогематологией возможно развитие язвенного гингивита с формированием на набухших бледно-розовых деснах множественных язв с неровным дном, покрытых налетом серого цвета.

У больных с кандидозным стоматитом обнаруживаются сухость и выраженная гиперемия слизистой полости рта, быстро сменяющаяся ее отеком, легкой ранимостью. Быстро появляются обильные белые творожистые налеты и афты. Возможны эрозии и изъязвления слизистой оболочки. Аппетит у больного резко снижен, прием пищи затруднен и болезненный. У некоторых больных с иммунодефицитным состоянием стоматиты приобретают форму язвенного процесса с поражением твердого неба и могут привести к генерализации кандидоза.

Поражение грибами языка (глоссит) сопровождается появлением продольных и поперечных борозд с последующим развитием «резинового» языка в результате атрофии сосочков. Но. возможны гипертрофия и гиперкератоз сосочков с формированием «черного волосатого языка» за счет темно-коричневого налета. Очень часто у больных с кандидозным глосситом на языке образуется белый налет, который в последующем приобретает коричневый или желтовато-коричневый оттенок.

Грибковые поражения ротоглотки

 Поражения ротоглотки в виде тонзиллита, ангины или фарингита наблюдаются, как правило, у детей дошкольного и школьного возраста. Нередко развивается на фоне ОРВИ, длительного применения антибактериальных средств. Заболевание сопровождается нарушением самочувствия, повышением температуры тела до субфебрильных цифр, возможна и нормальная температура тела. Больных могут беспокоить боль и жжение в горле.

У больных тонзиллитом и фарингитом при осмотре выявляются слабые гиперемия и отечность миндалин, слизистой задней стенки глотки. Развитие ангины сопровождается появлением на миндалинах налетов творожистого характера, которые легко удаляются. Регионарные лимфоузлы, как правило, не увеличиваются, безболезненные. Течение кандидозной ангины упорное.

Кандидоз кожи и ее придатков

Кандидоз кожи — одна из наиболее часто встречающихся форм кандидоза новорожденных и детей раннего возраста.

Интертригинозный кандидоз, или кандидозные опрелости, характеризуются образованием обширных поверхностно-эрозивных очагов с мокнутием в паховых, ягодичных, подмышечных, реже шейных складках. Участки мокнутия окружены фестончатыми краями отслаивающегося эпидермиса белого цвета. Вокруг расположены мелкие везикулезные высыпания, иногда покрытые импетигинозными корочками.

«Сухой» кандидозный дерматит локализуется в паховой области, также поражается кожа ягодиц вокруг анального отверстия. Кожа инфильтрирована, на ней расположены множественные сливающиеся папулезные элементы, окруженные белым ободком отслаивающегося эпидермиса. У мальчиков в процесс вовлекается кожа мошонки, полового члена.

Интертригинозные поражения стоп и кистей характеризуются наличием пузырьков, эрозий с воспалительным ободком по периферии. Больного беспокоят зуд, жжение.

Межпальцевая локализация процесса наблюдается при дисгидроформном дрожжевом микозе кистей и стоп. В межпальцевых складках имеется крупнопластинчатое отторжение мацерированного эпидермиса, образование эрозий и трещин.

Поражение кожи кандидами может быть как локализованным, так и распространенным. Распространенный процесс сопровождается значительным нарушением состояния ребенка, возможны субфебрильная температура тела, снижение аппетита. Нередко развивается смешанная кандидозно-бактериальная инфекция, сопровождающаяся токсикозом, фебрильной температурой, местно наряду с инфильтрацией кожи выявляются болезненность и яркая гиперемия ее, возможны пустулы, абсцессы.

Кандидоз волосистой части головы встречается довольно редко и характеризуется наличием везикул, пустул, бугорков, эритематозно-сква-мозных разрастаний, корок. Одновременно с кожей волосистой части головы поражаются лицо, уши.

Кандидозное поражение околоногтевого валика и ногтевых пластин — паронихии и онихии — довольно часто являются этапами одного патологического процесса. В течение нескольких дней наблюдается нарастание покраснения и припухлости околоногтевого валика, при надавливании из-под ногтевого валика выделяется гной. В ногтевых пластинках формируются трещины с выделением сукровицы, затем на пластинках появляются борозды, возвышения. Ноготь теряет блеск, становится утолщенным, отделяется от ложа фрагментами.

Кандидоз органов дыхания

Кандидоз органов дыхания включает ларингит, трахеит, бронхит, пневмонию.

Кандидозный ларингит характеризуется наличием грубого лающего кашля, осиплости голоса. Интоксикация слабо выраженная, температура тела чаще субфебрильная. Ларингоскопия выявляет на слизистой гортани узелковые утолщения, эрозии, покрытые рыхлыми сероватыми пленчатыми наложениями.

Процесс довольно часто имеет нисходящий характер с развитием кандидозного трахеита, трахеобронхита. Явления интоксикации выражены умеренно, превалирует катаральный синдром. Кашель приступообразный, мучительный, заканчивается отхождением слизистой беловатой или слизисто-гнойной мокроты. При аускультации легких выслушивается большое количество влажных разнокалиберных хрипов. У детей раннего возраста возможно развитие бронхообструкции.

Бронхоскопия обнаруживает катарально-эрозивные изменения слизистой оболочки бронхов, повышена кровоточивость. В мокроте, аспирате бронхов и желудка обнаруживаются различные формы грибов, нейтрофи-лы, макрофаги, эозинофилы. Кандидозный бронхит имеет рецидивирующее или хроническое течение.

При поражении легких возможно развитие очаговых, сегментарных пневмоний, которым предшествует кандидоз слизистых оболочек полости рта, ротоглотки или кожи. Состояние ребенка значительно ухудшается. стойко сохраняется фебрильная температура тела, нарастают явления дыхательной недостаточности. Больного беспокоят боли в груди, при ступообразный кашель с отхождением тягучей белесоватой мокроты. Диагноз кандидозной пневмонии основывается на обнаружении грибов рода Candida в аспиратах из бронхов и желудка, в мокроте. Особенностью рентгенологических изменений является быстрое появление и исчезновение инфильтратов.

Кандидоз желудочно-кишечного тракта

Кишечный кандидоз — одна из наиболее часто встречающихся форм грибковой инфекции.

Кандидозный эзофагит, как правило, сочетается с поражением слизистой оболочки полости рта, ротоглотки. Состояние больного значительно ухудшается, развиваются многократная рвота, анорексия. У детей раннего возраста быстро формируется эксикоз. На слизистой пищевода обнаруживаются рыхлые наложения, эрозии. Нередко присоединяется бактериальная инфекция.

Распространенный кандидоз желудочно-кишечного тракта (гастроэнтерит, гастроэнтероколит, эзофагогастроэнтероколит) сопровождается снижением аппетита вплоть до анорексии, дисфагией, многократной рвотой с отхождением творожистых пленок, частым жидким стулом со слизью, прожилками крови, лихорадкой. У части больных развиваются токсикоз и эксикоз. Характерно развитие кандидозного дерматита кожи ягодиц вокруг анального отверстия и кандидоза слизистых полости рта.

При микроскопии рвотных масс и кала обнаруживаются дрожжеподобные грибы или мицелий гриба. Грибы рода Candida выделяются при посевах фекалий.

Кандидоз нервной системы

Поражение нервной системы преимущественно наблюдается у пациентов грудного возраста, чаще недоношенных. Нередко нервная система вовлекается в процесс у больных с кандидозным сепсисом. Возможно развитие кандидозного менингита, энцефалита, вентрикулита, абсцессов.

Различают три формы кандидозного менингита: диффузный, цереброспинальный менингит, менингоэнцефалит, базилярный менингит с поражением черепных нервов.

Кандидозные менингиты отличаются вялым, подострым течением. Начало заболевания может быть постепенным. Больные вялые, адинамич-ные, выражена гиперестезия, отмечается повторная рвота. Температура тела колеблется от субфебрильных до фебрильных цифр. Менингеальные симптомы нерезко выражены либо отсутствуют. Большой родничок выбухает.

Вовлечение в процесс вещества головного мозга сопровождается нарушением сознания, тремором конечностей, судорогами, геми- и тетрапарезами с преобладанием тонуса разгибателей.

Кандидозные менингиты отличаются вялым, подострым течением, у отдельных больных с прогрессирующей гидроцефалией.

Кандидозное поражение нервной системы может иметь два варианта течения: острое и затяжное.

Затяжное течение кандидоза нервной системы наблюдается у 70—80% больных, преимущественно у недоношенных, больных первого года жизни. Начало заболевания малосимптомное, течение — длительное (более 8—9 недель), волнообразное. У подавляющего большинства пациентов наблюдается развитие прогрессирующей гидроцефалии. Нарастание гидроцефалии может быть обусловлено волнообразным течением воспалительного процесса с последующим развитием окклюзии ликворопрово-дящих путей. Летальность при затяжном течении кандидоза нервной системы достигает 60—70%. У подавляющего большинства реконвалесцентов формируются грозные осложнения, ведущие к инвалидизации пациентов.

Острое течение кандидоза нервной системы характеризуется достаточно четким клинически очерченным началом заболевания. Течение заболевания гладкое. Прогрессирующая гидроцефалия встречается в два раза реже. Длительность заболевания 4—8 недель. Полное выздоровление отмечается редко.

При люмбальной пункции жидкость вытекает под нормальным или слегка повышенным давлением, опалесцирующая, цитоз достигает 1000 и более клеток в 1 мкл, нейтрофилы составляют 30—90%, количество белка резко повышено, наблюдается белково-клеточная диссоциация. Из лик-вора могут быть выделены грибы рода Candida.

Нередко кандидозные менингиты сочетаются со стафилококковой (до 50%), бактериальными и вирусными инфекциями, это значительно утяжеляет течение заболевания, ухудшает его прогноз.

Кандидоз мочевыделительной системы

 Грибы рода Candida проявляют выраженный тропизм к почечной ткани, возможно развитие пиелита, пиелонефрита, гидронефроза. Могут встречаться циститы и уретриты. У больных отмечаются снижение аппетита, субфебрильная температура тела, нарушается прибавка в массе.

При цистоскопии на стенках мочевого пузыря выявляются творожистые наложения. В моче — лейкоцитурия, протеинурия, реже — цилиндрурия.

Кандидоз половых органов

Вульвовагинит характеризуется зудом, жжением в области наружных половых органов, выделениями белого цвета. Формируется отек наружных половых органов. Кожа промежности отечна, гиперемирована. Имеются белые творожистые наложения и обрывки отслаивающегося эпидермиса. При микроскопии выделений из влагалища обнаруживают скопления дрожжеподобных клеток, псевдомицелия.

Баланопостит характеризуется белыми густыми выделениями из гиперемированного наружного отверстия мочеиспускательного канала. На листке крайней плоти и головке полового члена имеются белые крошкообразные наложения.

Клиническое течение диссеминированной формы кандидоза. Диссеминированная форма кандидоза (кандидосепсис) может развиваться как вследствие массивного ятрогенного инфицирования больного (катетеризация подключичной вены, пересадка органов), так и в результате бурного размножения грибов в организме пациента под влиянием массивной антибактериальной, иммунодепрессивной терапии. Эндогенным очагом чаще всего является желудочно-кишечный тракт.

У больного с диссеминированной формой кандидоза в процесс могут быть вовлечены практически все органы. Состояние больного очень тяжелое. Лихорадка ремиттирующего или гектического характера. Больного беспокоят ознобы, обильные поты, анорексия, повторная рвота, диарея. При осмотре выявляются бледность кожи с голубоватым оттенком, «мраморный рисунок». Гепатоспленомегалия. Метастатические очаги выявляются во многих органах: легкие, желудочно-кишечный тракт, мочевыделительная система, мозговые оболочки и др.

Диагноз подтверждается выделением культуры из фекалий, мочи, ликвора, крови. Нередко кандиды обнаруживаются в ассоциации с кокковой или бациллярной микрофлорой.

Прогноз заболевания зависит от характера септицемии, экзо- или эндогенной природы, ее длительности, общего состояния больного, наличия фоновой патологии.

Врожденный кандидоз

Врожденный кандидоз — кандидоз, развившийся вследствие анте- или интранального инфицирования, диагностируется у 0,4% новорожденных.

Врожденный кандидоз является результатом трансплацентарного или восходящего инфицирования плода. Трансплацентарный путь инфицирования встречается довольно редко. При этом гематогенным путем грибы чаще попадают в организм плода при развитии кандидозного плаценти-та, но возможно их проникновение при генерализованном микотическом процессе у беременной женщины. Восходящий путь инфицирования характерен для нарушения целостности амниотической оболочки у беременных с вагинальным кандидозом или кандидоносительством. Этому способствует повышение проницаемости плодных оболочек, наблюдаемое в конце беременности.

Факторы риска развития врожденного кандидоза:

•    Кандидоз органов мочеполовой системы матери.
•    Гестоз беременности.
•    Сахарный диабет беременных.
•    Недоношенность.
•    Наличие критических ситуаций (реанимационные пособия, катетеризация, травма и др.).
•    Интенсивная антибактериальная и иммуносупрессивная терапия.
•    Иммунодефицитные состояния.
•    Нейтропения.
•    Кандидоносительство.

При антенатальном инфицировании клиническая картина проявляется либо сразу после рождения, либо в первые три дня после рождения. Интранатальное инфицирование проявляется на 5—10-й день жизни.

Возможны как локализованные (кандидоз кожи, видимых слизистых оболочек, системный кандидоз с поражением одного органа или одной системы организма), так и висцеральные, генерализованные формы.

У большинства новорожденных в первые часы жизни диагностируется кандидоз кожи, слизистой оболочки полости рта.

Весьма характерно внутриутробное поражение нервной системы с развитием менингоэнцефалита. В головном мозге определяются очаги разрастания псевдомицелия. Нередко поражение нервной системы сочетается с пневмонией.

Диагноз врожденного кандидоза ставится с учетом акушерского анамнеза (у матери в период беременности кандидоз мочеполового тракта), обнаружения псевдомицелий Candida и гранулематозной реакции в стенке пупочной артерии и урахуса, выявления Candida в моче, крови, фекалиях, ликворе новорожденного. Нередко кандидоз сочетается с вирусными (ЦМВИ; инфекция простого герпеса), бактериальными (стафилококковая) инфекциями, простейшими (токсоплазмоз), что еще более усугубляет процесс.

Прогноз врожденного кандидоза неблагоприятный.

Диагностика

В зависимости от характера и локализации очагов поражения исследованию подвергают кожные, ногтевые чешуйки, обрывки эпидермиса с периферии эрозивных участков, «пробки» и налет с миндалин, отделяемое слизистых оболочек (пленки, белые крошковидные, «творожистые» налеты), из язвенных поражений, свищевых ходов, абсцессов. При подозрении на кандидозные поражения внутренних органов исследуют кровь, мокроту, мочу, ликвор, желчь, пунктаты из закрытых полостей, фекалии, биопсийный и секционный материал из очагов поражения.

Культуральные методы направлены на выделение чистой культуры и количественной оценке на единицу исследованного материала.

Микроскопические методы исследования, окрашенных и неокрашенных препаратов, позволяют обнаруживать возбудителя в виде дрожжеподобных клеток и псевдомицелия.

Преобладание дрожжевых клеток при единичных нитях псевдомицелия свидетельствует о поверхностном кандидозе. Преобладание нитчатой формы указывает на паразитарную активность гриба, чаще наблюдают при висцеральных поражениях.

Аллергические пробы — внутрикожные пробы с кандидозными аллергенами позволяют оценивать аллергизацию, обусловленную кандида-инфекцией. В качестве аллергенов могут быть использованы полисахаридные, гликопротеиновые кандидозные вакцины. Постановку пробы осуществляют традиционным способом. За положительный результат принимают размеры папулы более 1 см.

Диагностическое значение имеет повышение титра антител в 4 и более раз.

РП — специфична, но малочувствительна, преципитины, выявляемые цитоплазматическими антигенами возбудителя, свидетельствуют о кан-дидозе.

РНГА — с антигеном из экстракта разрушенных кандида-клеток. Уровень антител зависит от локализации кандида-инфекции. При локальных поражениях слизистой низкие титры 1 : 4 — 1 : 256, при висцеральных формах — 1 : 320 — 1 : 640 и выше. Диагностическое значение имеет положительная динамика при нарастании титра антител не менее чем в 4 раза.

Все серологические методы являются лишь вспомогательными, корригируя культуральные и микроскопические, дополняя клинические методы диагностики кандидозной инфекции.

Критерии диагностики кандидоза. Диагностика кандидоза базируется на сочетании:

I.    Анамнестические данные:

•    у матери в период беременности диагностирован кандидоз мочеполовой сферы;
•    недоношенность ребенка;
•    ранний перевод на искусственное вскармливание с использованием питания с высоким содержанием сахаров;
•    хронические заболевания одной из систем, в том числе онкоге-матология, эндокринопатия;
•    интенсивная антибактериальная и иммуносупрессивная терапия;
•    повышенная колонизация грибов в кишечнике;
•    хирургические вмешательства (в том числе трансплантация органов), реанимационные пособия (в том числе катетеризация вен, продленная интубация);
•    ВИЧ-инфекция.

II.    Данные клинического осмотра:

•    характерные поражения кожи и слизистых оболочек, полости рта, ротоглотки;
•    длительное время неустойчивый характер стула;
•    развитие висцеральной патологии на фоне длительно сохраняющихся очагов на коже, слизистых оболочках полости рта, ротоглотки, в кишечнике;
•    отсутствие клинического эффекта от проводимого антибактериального лечения, а у некоторых больных — прогрессирование инфекционного процесса;
•    клиническое улучшение на фоне противогрибковой терапии.

III.    Данные лабораторного обследования:

•    выявление Candida в стерильных жидкостях (кровь, ликвор), пунктатах закрытых полостей (плевральная полость), в биопсированном материале;
•    обнаружение в патологическом материале нитчатой формы;
•    повторные выделения одного и того же вида гриба в больших количествах из очагов поражения (кожа, слизистые оболочки и др.);
•    обнаружение в моче грибов рода Candida в высоких концентрациях (104 клеток и более в 1 мл), положительный антигло-булиновый тест (иммунолюминесцентное выявление антител на поверхности дрожжевых клеток);
•    обнаружение в сыворотке крови антигенов гриба;
•    наличие преципитирующих антител в сыворотке при исследовании на выявление цитоплазматических антигенов (встречная иммунодиффузия, встречный или перекрестный иммуноэлектрофорез) .

Варианты течения кандидоза. Кандидоз может протекать остро (до 1,5 мес.), подостро (до 3 мес.), в затяжной форме (до 6 мес.), хронически (более 6 мес.).

Висцеральные формы, как правило, имеют острое и подострое течение. Хроническое течение формируется значительно реже.

Что касается поражения кожи и слизистых оболочек, помимо острого нередко наблюдается хроническое течение. Хроническое течение развивается преимущественно у больных с иммунодефицитным состоянием и эндокринной патологией. В самостоятельные формы выделяют хронический оральный, хронический кандидоз с эндокринопатией, хронический локализованный кожно-слизистый кандидоз и хронический диффузный кандидоз.

Осложнения у больных кандидозами могут быть обусловлены наслоением бактериальной или вирусной инфекции.

Кроме того, у больных с кандидозом кишечника возможны кровотечение из поврежденных сосудов, перфорация кишечной стенки с развитием перитонита.

Поражение мочевыделительной системы сопровождается острой обструкцией мочевыводящих путей мицелием гриба («шарами»),

Кандидозный ларингит осложняется развитием стеноза гортани.

Наиболее тяжелые осложнения могут быть у больных кандидосепси-сом: артериальные эмболии, кровоизлияния в сетчатку глаз, подкожные абсцессы, кишечные кровотечения.

Исходом кандидозного менингоэнцефалита явяляется гидроцефалия.

Дифференциальный диагноз кандидозов проводится с учетом локализации инфекционного процесса и ведущего синдрома:

1.    Кандидоз слизистых оболочек полости рта — ведущий синдром — эрозивные изменения и белесоватые наложения.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с такими заболеваниями, как афтозный стоматит герпетической этиологии, корью (период продромы), папулезным сифилисом оболочки полости рта, лейкоплакией слизистой оболочки.

2.    Кандидоз миндалин — ведущий синдром — синдром ангины. Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями: дифтерия ротоглотки, банальная стрептококковая ангина, инфекционный мононуклеоз, скарлатина, цитомегаловирусная инфекция, псевдотуберкулез, туляремия, сифилитическое поражение миндалин, ангина Симановского—Венсана, а также ангина у больных агранулоцитозом,лейкозом.

3.    Кандидозный дерматит. Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями: опрелости, бактериальные дерматозы, ягодичная эритема, десквамативная эритродермия Лейнера, эксфолиативный дерматит Рейтера, медикаментозный дерматит, детская экзема.

4.    Кандидозный менингит. Ведущий синдром при данном заболевании — менингеальный. Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями: бактериальные и вирусные менингиты, нейротоксикоз, опухоль головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние.

Лечение

Лечение кандидозов должно быть комплексным:

I. Этиотропные средства. Противогрибковые препараты назначаются с учетом формы кандидоза.

1.    Для лечения кандидоза слизистых полости рта используют 2—4%-ные растворы бикарбоната натрия, раствор буры в глицерине, раствор метиленового синего, раствор пимафуцина (5-6 капель на слизистую полости рта 4—6 раз в сутки). При отсутствии эффекта назначают внутрь низорал 4—8 мг/кг в сутки в течение 10— 14 дней, леворин до 30000 ед на кг тела в сутки в 2—3 приема, курс — 10— 14 дней, дифлюкан — 5 мг/кг в сутки однократно в первые сутки, затем 3 мг/кг/сут в один прием в течение 3—5 дней.

2.    Пораженные участки кожи обрабатываются клотримазолом, кандибене, дактарином, канестеном 2—3 раза в день. Курс — до 7— 10 дней.

3.    Лечение онихий проводится в два этапа: удаление пораженных ногтей. Затем отросшие ногти обрабатывают антимикотически-ми средствами (лоцерил, ботрафен).

4.    Кандидоз половых органов (вагинит, вульвовагинит): свечи «Пимафуцин», таблетки вагинальные «Кандибене», внутрь: дифлюкан — 6 мг/кг в первые сутки, затем 3 мг кг в сутки курсом 3—5 дней, низорал — 4—8 мг/кг в сутки до 5 дней.

5.    При лечении висцеральных и диссемированных форм используются:

•    Вориконазол, каспофунгин внутрь и парентерально.

•    Амфотерицин В внутривенно капельно 1 раз в два или три дня в дозе 150—250 ед/кг массы тела. Больным с кандидозным менингитом возможно эндолюмбальное введение в дозе 25— 50 ЕД на одно введение. Продолжительность курса лечения амфотерицином В определяется тяжестью инфекционного процесса, в среднем 4—8 недель.

•    Амфоглюкамин внутрь — 10—15 ЕД/кг массы тела в сутки в два приема. Курс — 2—4 недели.

•    Низорал — 4—3 мг/кг массы в сутки внутрь, однократно во время еды. Курс — 2—8 недель.

•    Дюфлюкан внутрь или внутривенно капельно (или микомакс, или микосист, или форкан внутрь, или внутривенно капельно).

•    Анкотил внутрь и внутривенно в дозе 100—150 мг/кг массы тела в сутки, внутрь — в четыре приема, внутривенно-однократно. Курс — 2—4 недели.

II.    Иммуномодулирующая терапия.

Наличие Т-клеточного дефицита (снижение количества Т-лимфоцитов более чем на 25% от нормы) является показанием для назначения тималина, тактивина в течение 5 дней, полиоксидония; при выраженной нейтропении — нейпогена.

Могут быть назначены альфа-интерферон, лейкинферон, виферон, индукторы интерферона (неовир, циклоферон).

III.    Лечение патологического процесса, на фоне которого развился кандидоз (дисбактериоз кишечника, эндокринопатия, гемолитическая анемия и др.).

IV.    Патогенетическая терапия, направленная на восстановление морфофункционального состояния пораженных органов при висцеральных формах.

V.    Диета, богатая витаминами С, группы В, с ограничением сахара и продуктов, способствующих брожению и дискинезии желудочно-кишечного тракта. Включение продуктов, подавляющих рост грибов (морковь, лимон, морская капуста, молочнокислые блюда).

Поставьте в известность своего врача (нет необходимости делать это в спешном порядке), который пропишет противогрибковое средство. Кончиками пальцев или аппликатором, который прилагается к лекарству, смазывайте этим средством пятна молочницы и остальные участки слизистой оболочки рта ребенка, а также язык четыре раза в день в течение десяти дней. Вот простое домашнее средство против молочницы: смазывайте молочницу щепоткой порошка ацидофильных бактерий (на кончике пальца), продающегося в капсулах в продовольственных магазинах в отделе охлажденных продуктов (Acidophilus Lactobacillus), дважды в день в течение недели.

Дрожжи-поселенцы зачастую не очень-то охотно покидают ротовую полость. Может понадобиться несколько курсов лечения. Если ребенок пользуется резиновыми сосками или пустышками, кипятите их по двадцать минут каждый день. Молочница во рту, вызванная грибками, может сопровождаться высыпаниями на ягодицах.

Лечение трещин кожи

У многих новорожденных, особенно переношенных, кожа сухая и шелушащаяся, особенно на кистях рук и ступнях ног. Естественного кожного сала, вырабатываемого кожей ребенка, вполне достаточно — никаких лосьонов не нужно. Если трещины возникают в кожных складках вокруг запястий и лодыжек, нанесите смягчающее средство, такое как «Natures Second Skin», или детское массажное масло, например кокосовое, миндальное, масло сафлора красильного, абрикосовое или масло авокадо.

Профилактика

Проведение профилактики кандидозов с использованием флуконазола (препарат выбора) проводится в следующих ситуациях: длительное проведение ИВЛ (более 5 дней); длительное проведение парентерального питания (более 7 дней); длительное и, особенно, комбинированное применение антибактериальной терапии (более 2-3 недель);

длительная катетеризация центральных сосудов (более 7 дней); абсолютная нейтропения (число нейтрофилов менее 1,5 х 10); проведение полостных хирургических вмешательств.