Детские родовые травмы

Категория: Проблемы младенчества

младенецВнешняя кефалогематома (cephalohematoma externum)

Кефалогематомой называют кровоизлияние, которое в виде простои или двойной опухоли появляется на 2-З-й день жизни, а иногда и позже, над теменной костью, реже над другими костями черепа, и в течение 5-6 дней достигает наибольшего объема. Обыкновенно опухоль не превосходит величины яйца, большие опухоли встречаются в виде исключения. К давлению они не чувствительны; при ощупывании ограничены как бы твердым валом, за которым ощупывающий палец точно проваливается в мягкую ямку. В ближайшие недели опухоль медленно уменьшается, и надкостница начинает снова прилегать к кости; впоследствии на этом месте образуется небольшое утолщение. Если всасывание происходит медленно, то со стороны приподнятой опухолью надкостницы происходит образование тонкой костной оболочки, которую при ощупывании можно распознать по своеобразному «пергаментному хрусту».

Общее состояние не расстраивается, температура тела остается нормальной, если конечно не наступает воспаления и нагноения вследствие инфекции.

Наиболее вероятным является предположение, что вследствие придавливания головы к стенкам родового канала происходит разрыв, а вместе с тем и отслойка надкостницы, которая у новорожденных соединена с костью еще не так плотно, как позже. Благодаря этому происходит кровоизлияние между надкостницей и костью. На местах швов отслойка надкостницы невозможна, потому что здесь перикраний плотнее сращен с поверхностью черепа, от чего и зависит локализация гематомы на одной черепной кости.

Диагноз не представляет никаких трудностей. Неопытного наблюдателя иногда вводит в заблуждение костный валик, так что высказывается предположение о дефекте черепных костей с последующей мозговой грыжей (meningocele). Но кефалогематома всегда отличается от последней своей локализацией. Менингоцеле обыкновенно выступает на местах швов или родничков, тогда как кефалогематома располагается на выпуклости кости. Против кефалогематомы и за менингоцеле говорят пульсация и увеличение опухоли при крике ребенка, а также возможность вправления. От не имеющей значения головной опухоли, caput succedaneum, которая представляет собою диффузную отечную опухоль мягких частей, часто развивающуюся уже во время родов и затем быстро исчезающую, кефалогематома отличается своим расположением на одной кости черепа.

Прогноз благоприятен при условии, что не наступит нагноения. В последнем случае он сомнителен, потому что в случае, если нагноение своевременно не ограничится, жизни ребенка угрожают кариес кости, менингит и сепсис.

В общем, при доброкачественном течении заболевания лечения обыкновенно не требуется; только при слишком замедленном всасывании выпота иногда желательна асептическая пункция. При признаках инфекции (покраснение кожи над выпотом, лихорадка) проводится медикаментозное или оперативное лечение.

Внутренняя кефалогематома (cephalohematoma internum)

В очень редких случаях наравне с наружным происходит также внутреннее кровоизлияние между костями черепа и твердой мозговой оболочкой. Развивается так называемая внутренняя кефалогематома. Но это может произойти лишь в том случае, если имеется перелом кости (травма во время родов) или если наружный выпот через так называемый дефект оссификации в кости проникает через теменные или затылочную кости. На характер заболевания указывают мозговые симптомы. В отличие от тех явлений давления на мозг, которые обусловливаются кровоизлияниями в мозговые оболочки или в мозг, в спинномозговой жидкости в этих случаях не бывает примеси крови.

Прогностически эпидуральное кровоизлияние оценивается осторожно, так как при явлениях давления на мозг может возникнуть вопрос об аспирации выпота после предварительной пробной пункции.

Кровоизлияние в мозг

При тяжелых, потребовавших искусственной помощи родах, реже при самостоятельных, может произойти такая сильная компрессия черепа, что дело доходит до явлений давления на мозг. Дети рождаются в асфиксии, дыхание поверхностно и неравномерно, пульс замедлен. Если после обычных мер асфиксия не проходит и развиваются судороги и параличи, то предполагается не простое давление на мозг, а мозговое кровоизлияние.

Повреждение, вызвавшее кровоизлияние, может и не сопровождаться одновременной трещиной или перелоем черепа. Много чаще кровоизлияния происходят без повреждения костей, иногда даже после не особенно трудных родов. Здесь причиной являются разрывы сосудов вследствие смещения концов костей по отношению друг к другу или захождения одна на другую, но главным образом вследствие больших колебаний давления во время родов. Особенно предрасположенными к внутричерепным кровоизлияниям (и к кровоизлияниям в спинномозговой канал) являются дети, рождающиеся преждевременно.

Клиническая картина обусловливается ненормальным мозговым давлением: сопорозное состояние, замедленный пульс, неравномерное прерывистое дыхание, выпяченные или напряженные роднички, косоглазие, параличи и особенно судороги. Подозрение на мозговое кровоизлияние возникает главным образом при наличии глубокого сопорозного состояния и расстройства дыхания, не уступающих никаким средствам. В счастливых случаях даже угрожающие мозговые симптомы могут без следа исчезнуть в течение нескольких дней. Но очень часто рано или поздно развиваются эпилептиформные состояния или картина церебрального детского паралича.

Что касается патологоанатомических изменений, то у детей, умерших при явлениях тяжелейшей асфиксии, находят субдуральные и субтенториальные гематомы. Редки кровоизлияния в мозжечок, на основании черепа и в желудочки, реже всего в вещество мозга. У недоносков большей частью наблюдаются кровоизлияния под паутинную и мягкую оболочки; в спинномозговом канале они расположены экстрадурально.

Диагноз иногда очень затруднителен в смысле отличия от пороков развития мозга, в особенности, когда нет видимых повреждении. Поэтому в сомнительных случаях рекомендуется делать поясничный прокол: кровянистая жидкость с измененными и распадающимися эритроцитами (форма плодов дурмана), позже прозрачная желтоватая цереброспинальная жидкость говорит в пользу мозгового кровоизлияния. При локализации на выпуклости мозга крови в пунктате может совсем не быть, или количество ее очень незначительно.

Прогноз всегда надо ставить с большой осторожностью. Даже если явления давления на мозг исчезают в течение немногих дней, всегда остается опасность стойкого повреждения функции мозга. Стойкими последствиями этого, в особенности у недоносков, являются параличи, спастические состояния, идиотия и эпилепсия.
 

Гематома грудино-ключично-сосковой мышцы

Вследствие разрыва волокон шейных мышц происходят кровоизлияния в подмышечные влагалища. Такие разрывы могут наступать как при произвольных, так и при искусственных родах; для этого достаточно очень сильного поворота головы. В таких случаях уже вскоре после рождения на шее ребенка можно заметить небольшую, величиной с голубиное яйцо, плотную, безболезненную опухоль, покрытую неповрежденной кожей.

Такие мышечные гематомы и остающиеся после их рассасывания мозоли надо отличать от рубцовых изменений, которые развиваются в течение утробной жизни ребенка и являются более частой причиной кривошеи, чем повреждения. Так как такие мышцы разрываются особенно легко, то нередко находят комбинацию гематомы с кривошеей.

Обыкновенно в течение нескольких недель гематома исчезает произвольно, и потому требуется лишь нежный массаж и пассивные движения. Во всяком случае, никогда нельзя ручаться, что на почве гематомы впоследствии не разовьется контрактура мышцы и вследствие этого кривошея.

Паралич плечевого сплетения
 

Причиной параличей плечевого сплетения у новорожденных являются травмы, причиняемые им при нормальных, а еще более при искусственных родах.

Чаще всего сплетение повреждается в верхней его части, из которой снабжаются мышца, поднимающая руку (deltoideus), сгибатели предплечья (brachialis, biceps и brachioradialis), мышца, вращающая предплечье кнаружи (supinator), и мышца, вращающая плечо кнаружи (infraspinatus). Соответственно этому и паралич в большинстве случаев является параличом типа Эрба, который поражает указанные мышечные группы и не сопровождается расстройствами чувствительности (плечевой тип).

Сразу же после рождения рука лежит неподвижно и повернута кнутри. Ладонь обращена назад и кнаружи. При помощи укола иглой нельзя вызвать оборонительного движения в смысле сгибания руки, между тем как на здоровой руке то же самое вызывает оживленные движения. Паралич особенно заметен, когда ребенка приподнимают: тогда больная рука вяло свисает вниз.

Реже встречается другой тип послеродового паралича, так называемый предплечевой тип. Здесь парализуются мышечные группы, которые снабжаются 7-8-м шейными и 1-м грудным нервом. Это обусловливает паралич предплечья и мелких мышц кисти, сгибателей и разгибателей пальцев, и сопровождается расстройствами чувствительности. В некоторых случаях к этому присоединяются явления паралича Клюмпке: зрачковые симптомы – в виде сужения зрачков, уменьшение глазной щели, западение глазного яблока. Здесь нередко одновременно имеется паралич первого типа, или он является полным, распространяющимся равномерно на плечо и предплечье. Иногда заметно расстройство дыхания, которое указывает на повреждение диафрагмы.

При продолжительном существовании расстройства развиваются реакция перерождения, атрофия, болтающийся сустав и контрактуры.

На вскрытии таких детей, умерших от каких-либо других болезней, находили гематомы, разрывы, ненормальные сращения и рубцы в плечевом сплетении.

Диагноз послеродовых параличей представляет затруднения главным образом в смысле отличия от растяжений, переломов и вывихов, которые произошли во время родов и сопровождаются такими же расстройствами подвижности; в этом отношении особенно важны растяжение сустава и отделение эпифиза головки плеча, которые встречаются чаще, чем настоящий паралич.

Бывает, что паралич и повреждение кости существуют одновременно. От ошибки предохраняет доказательство смещения путем пальпации и рентгеновского исследования.

Подозрение на отделение эпифиза вызывают в особенности изменение контуров плеча при рассматривании сверху, чрезмерная пронация и раннее появление контрактуры.

От смешения с сифилитическим псевдопараличом предохраняют точное общее исследование и Вассермановская реакция.

Прогноз на выздоровление при плечевом типе параличе благоприятен. Наиболее частым исходом является полное восстановление функции, в легких случаях часто уже в течение нескольких недель; но, во всяком случае, с полной уверенностью на это рассчитывать нельзя. При предплечевом типе и при полном параличе прогноз значительно хуже. Если до 4-го месяца не наступило никакого улучшения, то шансов, что оно наступит позже, становиться намного меньше.

Паралич лицевого нерва

Паралич лицевого нерва также является нередким последствием повреждения при родах.

Причиной считается травма периферического ствола нерва. При родах со щипцами паралич лицевого нерва встречается в три раза чаще, чем при самопроизвольных родах, несомненно, вследствие непосредственного давления щипцов на нерв. Но, безусловно, имеет значение и давление со стороны костных частей таза, особенно при узком тазе.

Симптомы те же что и при обыкновенном параличе лицевого нерва: рот при крике оттягивается в здоровую сторону, часто и глаз на парализованной стороне вполне не закрывается (lagophthalmos). Паралич в большинстве случаев односторонний. При диагнозе надо исключить врожденный дефект нерва периферического или центрального происхождения (аплазия). В этом отношении особенно подозрителен двусторонний паралич.

Прогностически и, в общем, парез можно оценивать благоприятно. В большинстве случаев он исчезает в промежуток времени между несколькими днями и 6 неделями. Стойкие параличи редки и всегда возбуждают подозрение на другую этиологию.

Интересное