Муковисцидоз у детей
Муковисцидоз (кистозный фиброз поджелудочной железы) представляет собой наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-рецессивному типу. Заболевание обусловлено системным поражением экзокринных желез, причем как слизеобразующих (респираторного тракта, кишечника, поджелудочной железы), так и серозных (слюнных, потовых, слезных).
Типичной чертой муковисцидоза является повышение вязкости секрета слизеобразующих желез, что применительно к бронхолегочной системе обусловливает резкое нарушение очистительной функции бронхов и бронхиальной проходимости.
До недавнего времени существовало представление о том, что муковисцидоз является почти исключительно педиатрической проблемой, поскольку больные, как правило, погибали в раннем детстве и крайне редко доживали до подросткового и тем более взрослого возраста. Случаи муковисцидоза у взрослых рассматривались как редчайшая казуистика. В последние годы положение существенно изменилось. Так, благодаря совершенствованию методов лечения число больных муковисцидозом, доживающих до 20 лет и более, весьма существенно увеличилось. С другой стороны, широкое применение современных диагностических методов, в частности так называемого потового теста, позволило распознавать относительно благоприятно протекающие, стертые формы заболевания у взрослых. Возникла не лишенная оснований точка зрения, в соответствии с которой стертые и в большинстве случаев не-диагностируемые формы рассматриваемого заболевания лежат в основе обструктивных бронхитов и другой хронической бронхолегочной патологии у значительного числа больных. Частота муковисцидоза среди живых новорожденных колеблется от 1 : 8000 до 1 : 559.
По представлениям большинства исследователей, муковисцидоз представляет собой заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования.
В последние годы благодаря успехам молекулярной генетики при клонировании последовательностей ДНК установлена локализация мутантного гена в длинном плече 7-й хромосомы.
Инфекционный процесс в бронхиальном дереве играет значительную роль в развитии муковисцидоза. Это связано не только с нарушением дренажно-очистительной функции воздухоносных путей, но и с существенным снижением иммунитета. Преобладающей флорой в бронхиальном содержимом являются синегнойная палочка, золотистый стафилококк и гемофильная палочка, чаще в ассоциации. Хроническая синегнойная инфекция обусловливает изменения иммунной системы.
Главным морфологическим симптомом муковисцидоза является обнаружение тягучего вязкого секрета в просветах бронхов и в выводных протоках слизистых желез. Иногда на месте желез развиваются кисты. При вскрытии большинства погибших от муковисцидоза лиц наблюдаются массивный гнойный бронхит, массивные сливные пневмонии.
Клинические признаки поражения легких при муковисцидозе чаще всего возникают на первом году жизни ребенка. Клиническая картина муковисцидоза достаточно разнообразна. Больных беспокоят кашель с вязкой, трудно отхаркиваемой мокротой, кровохарканье. В большинстве случаев появляется жалоба на одышку при умеренных физических нагрузках, а иногда даже в покое. Во многих случаях уже с первого года жизни наблюдаются нарушения пищеварения, плохая переносимость жиров, боли в животе. Дети, как правило, плохо прибавляют в весе. Иногда наблюдается выпадение прямой кишки.
Рентгенологическая картина муковисцидоза во многом зависит от тяжести и фазы течения заболевания, а также от возраста больных. Типичным считается распространенное усиление легочного рисунка. Легочный рисунок представляется тяжистым или сетчатым. В большинстве же случаев те и другие изменения сочетаются. Корни легких, как правило, выглядят расширенными. В ряде случаев наблюдается картина дольковых, субсегментарных или даже сегментарных ателектазов (спадений легочной ткани). В случае повышения воздушности легких отмечается повышение прозрачности легочных полей преимущественно в верхних отделах, реже — низкое стояние и недостаточная подвижность диафрагмы.
В период обострений интерстициальные изменения легочного рисунка нарастают, нередко появляется сегментарная или полисегментарная пневмония.
При бронхоскопическом исследовании констатируется диффузный гнойный эндобронхит. Секрет отличается вязкостью и с трудом аспирируется из трахеобронхиального дерева.
Раннее начало легочных проявлений наряду с замедленным физическим развитием, частыми поносами, непереносимостью жирной пищи считаются достаточно характерными клиническими признаками муковисцидоза. Определенное диагностическое значение имеет и тщательное выявление семейного анамнеза (в частности, наличие среди родственников, болевших или погибших в раннем детстве от непроходимости кишечника или упорных поносов, а также от заболеваний органов дыхания (пневмоний) или же от лихорадки неясного происхождения).
Чрезвычайно большое, если не решающее значение в диагностике муковисцидоза имеет исследование пота («потовая проба»).
Заболевание течет с периодическими обострениями воспалительного процесса в бронхолегочной системе. Для детей характерно непрерывно рецидивирующее (с периодическими обострениями) течение процесса. Распространенность патологического процесса в легких, стойкая нехватка кислорода создают условия для повышения давления в легочной артерии. Признаки легочного сердца нередко обнаруживаются у детей раннего возраста.
Из осложнений муковисцидоза со стороны дыхательной системы следует упомянуть спонтанный пневмоторакс. При формировании клапанного пневмоторакса это осложнение может угрожать жизни, особенно при выраженной дыхательной недостаточности. Осложнение можно распознать по внезапному возникновению боли в груди, появлению или резкому усилению одышки, а также по характерным объективным и рентгенологическим симптомам.
У детей, страдающих муковисцидозом, отмечается задержка полового развития. У взрослых мужчин отмечаются снижение половой функции и во многих случаях стерильность, связанная с нарушением подвижности сперматозоидов.
Лечение муковисцидоза направлено на подавление инфекционного процесса в бронхолегочной системе, улучшение бронхиальной проходимости. Оно включает коррекцию недостаточности поджелудочной железы и диетотерапию у больных со смешанной формой заболевания.
Особое место при лечении больных муковисцидозом занимает антибиотикотерапия. Антибиотики назначаются в периоде обострения воспалительного процесса в бронхолегочной системе. В связи с частыми обострениями, а нередко с непрерывно рецидивирующим (с периодическими обострениями) течением заболевания курсы антибиотиков, как правило, длительные и повторные.
При лечении муковисцидоза обычно используются антибиотики широкого спектра действия (аминогликозиды, карбенициллин, цефалоспорины III и IV поколений, хинолоны).
Нарушения бронхиальной проходимости у больных муковисцидозом зависят от скопления в воздухопроводящих путях вязкой мокроты, эвакуировать которую не в состоянии ни деятельность реснитчатого эпителия, ни кашлевой механизм. Благоприятное терапевтическое действие оказывают аэрозольные ингаляции современных муколитиков, т. е. препаратов, разжижающих мокроту (ацетилцистеина и его аналогов, мукосольвина, мукомиста). Определенную пользу приносят и ультразвуковые ингаляции 3%-ного раствора поваренной соли. Большое значение, особенно в случае среднетяжелых и тяжелых форм заболевания, имеют лечебные (санационные) бронхоскопии. При проведении бронхоскопий широко осуществляется введение в бронхиальное дерево муколитических препаратов, антибиотиков. В последние годы используется также бронхоальвеолярный лаваж. Существенную роль в улучшении бронхиальной проходимости играют вибромассаж и лечебная физкультура.
Диетотерапия у больных со смешанной формой заболевания предусматривает некоторое ограничение жиров с одновременным назначением жирорастворимых витаминов (A, D, Е) и увеличение потребления белка до 3—5 г на 1 кг массы тела в сутки, увеличение калорийности пищи. Недостаточность функции поджелудочной железы является показанием к заместительной терапии (панкреатин, панзинорм-форте, фестал, креон).
Чрезвычайно важной представляется проблема раннего выявления муковисцидоза. Раннее выявление больных и организация специального и систематического наблюдения позволяют значительно улучшить прогноз заболевания. Очевидно, обоснованно введение массового скрининга на муковисцидоз новорожденных и детей раннего возраста.
Применяющееся в некоторых городах нашей страны, в ряде зарубежных стран исследование новорожденных на носительство гена муковисцидоза позволяет с первых дней жизни установить диагноз и рано начать адекватное лечение.
Специальное внимание уделяется возможности пренатальной диагностики патологии. Пренатальная диагностика на ранних сроках беременности может предотвратить рождение больных детей.
Прогноз при муковисцидозе остается весьма серьезным. Он считается более благоприятным в случаях позднего появления признаков заболевания и при стертых, благоприятно протекающих формах. Раннее установление диагноза и своевременно начатое комплексное лечение во многих случаях позволяют предупредить быстрое прогрессирование болезни и весьма существенно продлить жизнь.
Иммунореактивный трипсин в крови у новорождённых (тест на врождённый муковисцидоз)
Кистозный фиброз (муковисцидоз) — довольно распространённое заболевание. Муковисцидоз наследуется по аутосомно-рецессивному типу, его выявляют у 1 из 1500-2500 новорождённых. В связи с ранней диагностикой и эффективным лечением в настоящее время болезнь уже не считается присущей лишь детскому и юношескому возрасту. По мере совершенствования методов лечения и диагностики все большее количество больных достигают зрелого возраста. В настоящее время 50% больных доживают до 25 лет. Основной метод ранней постнатальной диагностики муковис-цидоза — определение концентрации трипсина в сыворотке крови новорождённых. Референтные величины иммунореактивного трипсина (IRT) в сыворотке крови приведены в табл.
Таблица Референтные величины концентрации иммунореактивного трипсина в сыворотке крови
Повышение концентрации трипсина в сыворотке крови детей в первые несколько недель после рождения свидетельствует о наличии муковисци-доза, в связи с чем определение этого показателя считают эффективным методом скрининга. По мере прогрессирования болезни и развития истинной недостаточности поджелудочной железы концентрация трипсина в сыворотке крови снижается.